华州红蓝卡AI审批拒赔率53%!成全美最高,背后内幕曝光

今年年初，美国联邦医疗保险和补助服务中心（CMS）在包括华盛顿州在内的全美六个州，上线了一套基于人工智能的预先批准系统。结果刚运行三个月，华盛顿州的看病申请就被砍掉了超过一半。

根据因诉讼而被迫公开的内部文件，华州这套AI审批系统的拒绝率高得离谱。

这项名为“浪费与不当服务减少计划”（WISeR）的项目，本意是让CMS利用AI和机器学习技术来削减不必要的医疗开支。在过去，传统红蓝卡（Medicare）对绝大多数医疗服务都不要求复杂的预先批准。但现在，华州65岁以上的老人想要做个止痛针或者安装神经刺激器，都得先过AI这一关。

根据这套系统背后的商业模式，CMS将审批权力外包给了第三方科技公司。这些外包商的报酬方式相当绝妙：他们能从帮Medicare省下的钱里拿走25%作为提成。也就是说，拒掉的看病申请越多，外包公司赚得就越多。

早在项目正式推行前，CMS内部精算师就在备忘录里警示过这个大漏洞：“参与者的收入挂钩被拒的账单，这会极大地刺激模型参与者尽可能多地拒绝申请。”

精算师当时预测，这套系统大概能削减10%到22.5%的申请。但现实却远比预测残酷。

负责华州业务的外包商是一家具备医疗科技背景的公司Virtix Health。文件显示，截至今年3月底，Virtix Health在华州处理了6000多份预先批准申请，其中拒赔率高达53%。

同样的AI审批，在其他州完全是另一番景象。在亚利桑那州，另一家外包商在同一时间段处理了14,300份申请，拒绝率还不到20%。华州老人成了全美AI砍医疗预算的“重灾区”。

华州国会议员Suzan DelBene在给《西雅图时报》的邮件中痛批：“这个数据令人震惊。新曝光的文件坐实了这套畸形的商业模式——外包公司全靠拒赔赚钱，赌的就是患者会在繁琐的申诉程序前彻底放弃。”

除了高拒赔率，这套系统还经常拖延进度。今年早些时候，CMS就曾因Virtix Health未能满足72小时内出具结果的要求而对其下达整改令。

面对汹涌的舆论，Virtix Health发言人回应称，3月之后公司的批准率已经有所回升，整体走向“更接近70%”。但对于究竟有多少被拒的申请在申诉后被重新翻盘，目前公布的文件里没有任何记录。

根据CMS的规划，这项试点计划将持续到2031年。涵盖的医疗项目包括用于疼痛管理的类固醇注射、失禁控制设备以及神经刺激器等。联邦官方甚至表示，未来几年不仅会扩大审批的医疗项目范围，还打算把这套AI拒赔机制推广到全美更多的州。

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