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【下载】出院记录怎么写?8项要点+可编辑模板
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出院记录栏目不多，写起来常见两种情况：诊疗经过只有“完善检查、对症治疗、病情好转”，看不出住院期间做了什么；另一种是把病程记录按日期大段复制，文字不少，诊断依据、治疗调整和出院时状态仍不清楚。
一份出院记录，至少要把下面8件事交代清楚。
01
入院情况：提炼住院原因，不照搬入院记录
入院情况可以按“主要症状和病程＋关键体征＋相关既往史＋重要检查”整理。入院记录负责较完整地采集病史，出院记录要让接手的医生快速知道患者因何住院、入院时处于什么状态，以及哪些信息影响了后续诊疗。
不必把每项阴性症状、全部既往病史重新抄一遍。保留与本次诊断、治疗决策和出院安排有关的内容。
写法示例：
患者因“反复胸闷3天”入院。胸闷呈压迫感，活动后加重、休息后可缓解；既往有高血压病史。入院心电图提示【实际检查结果】，结合症状及检查结果收入院进一步诊治。
02
入院诊断和出院诊断：
有变化，要能找到依据
入院诊断和出院诊断可以不同。住院期间进一步检查后明确诊断、修正原有判断，或发现新的疾病问题，都可能影响出院诊断。出院记录需要把诊断变化交代清楚，不能只在诊断栏更换名称。
例如：入院时诊断为“腹痛待查”，住院后影像检查提示阑尾增粗及周围渗出，结合临床表现，诊断修正为“急性阑尾炎”。诊疗经过应归纳关键检查结果和诊断修正依据，相关诊断还应在病程记录及病案首页等处按要求处理。
诊断名称应完整、规范。诊断排列按适用的病案首页填报、疾病分类编码规则和本院要求处理，不能单纯按病情轻重、住院时间或科室习惯排序。诊断应有临床依据，不能为了支付分组或结算补写没有依据的诊断。
出院诊断会进入病案首页填写、疾病编码及相关审核流程，但DRG/DIP分组还涉及首页数据、编码规则和支付政策，不能简单理解为“出院记录写了某个诊断，就一定改变分组”。临床记录和编码审核各有要求，不能相互替代。
03
诊疗经过：把检查、治疗、变化和结果写清
诊疗经过可按“关键检查—主要治疗—病情变化或方案调整—治疗结果”归纳。写完后，可以对照下面几项检查是否交代到位：
• 主要检查发现了什么，结果对诊断或治疗有什么意义？重要的影像、病理、培养等结果是否写明。
• 采取了哪些主要治疗措施，关键药物、手术或操作是什么？
• 病情是否出现转折，治疗方案是否调整，调整依据是什么？
• 是否发生重要会诊、抢救、输血、药物不良反应、并发症及相应处理？
• 治疗后症状、体征、关键检查结果和整体转归如何？
并不是每项检查、每次用药都要逐条写进出院记录。需要留下的是能够说明诊断依据、治疗决策、病情转折和最终结果的信息。特殊药物、放疗或其他有明确疗程的治疗，应按实际情况记录相应药物或治疗方案、剂量、途径、频次、疗程及调整原因。
手术患者要交代手术日期和名称、重要术中发现及处理、术后恢复情况、已回报的病理结果，以及并发症和处理情况（如有）。手术操作步骤已有手术记录，不必整段复制；出院记录要归纳与本次住院结局有关的信息。
合并多种疾病时，可分别交代与本次住院相关的主要诊疗措施和处理结果。比如患者同时存在心血管疾病和糖尿病，不能只写一段笼统的“予对症治疗”，却不交代住院期间对相关疾病采取了哪些措施。
同样是“病情好转”，两种写法差别在哪？
较空泛：入院后完善相关检查，予抗感染及对症治疗，患者病情好转出院。
归纳写法示例：入院后血常规示白细胞计数15.2×10⁹/L、C反应蛋白120mg/L，胸部CT提示右下肺炎性改变。结合发热、咳嗽等表现，予抗感染及对症治疗。住院第3天体温恢复，白细胞计数降至10.5×10⁹/L、C反应蛋白降至65mg/L；第7天复查白细胞计数6.8×10⁹/L、C反应蛋白8mg/L，咳嗽较前减轻。结合临床表现及检查结果评估后出院。
04
出院情况：
写患者离院时的状态
“今日出院”“病情好转”不能代替出院情况。应按实际情况记录离院时的主要症状、相关体征、重要检查结果，以及仍需观察或处理的问题。
• 原有症状是否缓解，是否仍有残余症状；有无新出现的症状。
• 与本次疾病有关的生命体征、体格检查和重要阳性体征。
• 重要异常检查结果是否改善；尚未解决的异常是否需要继续处理。
• 手术患者的切口愈合、引流管或其他留置物情况及后续处理安排。
• 患者出院时的整体状态及出院判断所依据的关键情况。
例如，患者出院时已经退热，但仍有少量咳痰，就不宜写成“症状全部消失”。可以如实记录体温恢复、咳嗽减轻，仍有少量咳痰，并与出院医嘱中的用药和复查安排对应。没有做过的检查不能写成正常，仍存在的问题也不应被一句“病情好转”盖过去。
05
出院医嘱：药物、复查和注意事项要能执行
“继续服药、定期复查、注意休息”不能代替具体医嘱。出院医嘱应根据患者情况，明确出院带药、复查安排、生活或康复指导、必要的警示事项，以及待回报检查结果的后续安排。
出院带药应与实际处方一致。药物有停用、换药、序贯治疗或剂量调整时，应按实际情况交代清楚；复查时间和项目也应符合具体疾病、治疗过程和患者情况。不要直接照搬其他患者的药名、剂量或疗程。
06
特殊离院情形，
不能只套普通模板
患者要求自动出院、拒绝建议的检查或治疗、拒绝手术，或者需要转院时，普通的“病情好转出院”模板并不适用。应结合实际情况记录医师建议、已说明的病情及相关风险、可选择的处理方案、患者或近亲属的决定和理解情况，并按医院制度完成相关告知和签署。
不宜只写“患者拒绝治疗，后果自负”，也不应使用“患者承担全部责任”之类固定句式替代实际告知过程。转院患者还应按实际情况交代转院原因、转出时病情和后续衔接安排。
如果关键病理、培养或其他检查结果在出院时尚未回报，应按本院流程安排后续查看、告知和必要的病历补充。不能为了让出院记录看起来完整，提前写入尚未得到的结果。
07
提交前，
重点核对这些前后关系
公开的医院归档病历抽检反馈中，出现过诊疗经过没有交代具体治疗、出院日期前后不一致、补充诊断未在出院记录中体现等问题。检查时除了看单份文书写得是否通顺，也要核对相关记录能否互相印证。
普通出院记录应在患者出院后24小时内完成。入院不足24小时出院、日间医疗等情形，按相应文书要求和本院制度处理，不宜机械套用同一模板。
08
出院记录通用模板及填写示例
我们整理了一份可编辑的出院记录Word模板，除通用栏目外，还放入了诊疗经过归纳提示、保守治疗和手术治疗的写法示例、诊断变化及治疗调整示例、特殊离院情形补充记录，以及提交前的核对清单。
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