泌尿外科必收!输尿管结石首次病程记录模板

本模板贴合泌尿外科核心急症，解决青年医师处理肾绞痛时结石定位（上/中/下段）与肾功能评估缺失、止痛解痉阶梯不规范、是否合并梗阻积水判断不清的问题，严格遵循《中国泌尿系结石诊疗指南（2024版）》规范，可直接套用修改。

既往史：既往"肾结石"病史2年，未规律随访；否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：否认吸烟、饮酒史，否认疫区旅居史。

家族史：否认家族性遗传病史。

生命体征：T 36.8℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 132/82mmHg，SPO2 99%（未吸氧）。

专科查体：左侧肾区叩击痛（+），左侧输尿管走行区压痛（左侧明显），左侧肋脊角压痛（+）。

腹部查体：腹软，无肌紧张，无反跳痛。

急诊尿常规：红细胞（RBC）满视野，白细胞少许，尿蛋白（±），未见管型。

急诊血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白152g/L，血小板计数220×10⁹/L，均正常。

急诊肾功能：血肌酐78μmol/L、尿素氮5.2mmol/L均正常，血尿酸420μmol/L轻度升高，电解质正常。

急诊泌尿系CT平扫：左侧输尿管上段结石，直径约0.8cm，结石以上输尿管及肾盂扩张、积水（左肾轻度积水），未见输尿管破裂或腹膜后渗出。

腹部立位平片（KUB）：左中上腹相当于左侧输尿管走行区可见一高密度影，与CT所示结石位置相符，提示阳性结石。

1. 左侧输尿管结石伴肾绞痛

2. 左肾积水

3. 泌尿系感染？

左侧输尿管结石伴肾绞痛

1. 患者青年男性，既往肾结石病史，急性起病，夜间突发左侧腰腹部剧烈绞痛伴肉眼血尿，疼痛向同侧腹股沟及阴囊放射，伴恶心呕吐，符合输尿管结石嵌顿引发肾绞痛的典型临床表现；

2. 体格检查示左侧肾区叩击痛（+）、左侧输尿管走行区压痛，腹软无肌紧张，符合上尿路结石体征；

3. 急诊尿常规示红细胞满视野，支持泌尿系出血；

4. 泌尿系CT平扫明确示左侧输尿管上段结石（约0.8cm）伴近端扩张，为诊断金标准依据。

左肾积水

急诊泌尿系CT平扫示结石以上输尿管及肾盂扩张，左肾轻度积水，符合输尿管上段结石造成尿路梗阻、近端积液扩张的表现，诊断明确。

泌尿系感染？

患者尿常规白细胞少许，但体温正常、血常规白细胞及中性粒细胞正常，目前感染证据不足，不能完全排除合并泌尿系感染可能，需结合尿培养及复查炎症指标进一步明确，故以"泌尿系感染？"待排。

1. 急性胰腺炎

急性胰腺炎多表现为上腹部持续性剧痛，向腰背部放射，伴腹胀、恶心呕吐，血淀粉酶、脂肪酶显著升高，腹部CT可见胰腺肿胀渗出。本例为左侧腰腹部绞痛向腹股沟放射、伴血尿，血淀粉酶未升高，CT示输尿管结石而非胰腺病变，可明确鉴别。

2. 急性阑尾炎

急性阑尾炎多表现为转移性右下腹痛，伴发热、麦氏点压痛反跳痛及肌紧张。本例为左侧腰腹痛、腹软无肌紧张、向腹股沟放射、伴血尿，CT未见阑尾病变，定位与体征均不符，可鉴别。但下段输尿管结石疼痛可位于右下腹，易与阑尾炎混淆，应结合血尿与影像学区分。

3. 腹主动脉瘤（破裂/夹层）

腹主动脉瘤破裂或夹层可表现为突发腰背部或腹部撕裂样剧痛，伴休克、腹部搏动性包块，CTA可见主动脉瘤样扩张或内膜片。本例为阵发性绞痛、血压正常、无搏动性包块，CT未见主动脉异常，可鉴别；但老年、高血压、腹痛剧烈不缓解者必须警惕，必要时行CTA排除。

4. 卵巢囊肿蒂扭转（女性患者）

卵巢囊肿蒂扭转多见于育龄女性，表现为突发一侧下腹痛，伴恶心呕吐，妇科查体可及压痛包块，超声可见卵巢囊肿及血流异常。本例为男性，可排除；若为女性患者则需行盆腔超声进一步鉴别。

5. 肾梗死 / 肾盂肾炎

肾梗死多表现为突发侧腹剧痛、血尿，常有房颤、血栓病史，增强CT可见肾实质楔形无强化区；肾盂肾炎以发热、寒战、尿频尿急尿痛及腰背痛为主，尿常规白细胞显著升高。本例以绞痛伴血尿起病、无发热、CT示结石梗阻，首先考虑结石，但需复查炎症指标、必要时增强CT排除肾梗死及上尿路感染。

1. 镇痛（肾绞痛一线治疗）⚡

· 镇痛阶梯：首选非甾体抗炎药（NSAIDs）抑制前列腺素合成、减轻输尿管水肿与绞痛，如双氯芬酸50-75mg口服或吲哚美辛栓100mg纳肛；

· 若NSAIDs效果不佳或禁忌，可加用阿片类药物（如哌替啶50-100mg肌注或吗啡），注意呼吸抑制及Oddi括约肌痉挛；

· 镇痛同时补液，监测肾功能与尿量。

2. 解痉治疗

· 使用平滑肌解痉药缓解输尿管痉挛，如间苯三酚40-80mg静脉滴注，或山莨菪碱（654-2）10mg肌注/静滴；

· 阿托品类药物可能引起口干、心率加快，青光眼、前列腺增生者慎用。

3. 排石治疗（保守治疗）

· 多饮水，每日尿量维持2000-3000ml，配合适度跳跃运动促进结石排出；

· 口服α受体阻滞剂（坦索罗辛0.2-0.4mg每日一次）松弛输尿管下段平滑肌，提高排石率；

· 适用于结石≤6mm、无感染、肾功能正常、无严重梗阻者；本例0.8cm可行试行保守排石并密切观察。

4. 抗感染治疗

· 仅在合并泌尿系感染（发热、白细胞升高、尿培养阳性）时使用，根据药敏选用敏感抗生素（如喹诺酮类、头孢类）；

· 警惕感染后梗阻诱发脓毒症，一旦合并发热、梗阻须积极引流（置入输尿管支架或肾造瘘）。

5. 结石成分分析与代谢评估

· 收集排出的结石行成分分析（草酸钙、尿酸、磷酸钙等），指导复发预防；

· 择期行代谢评估：血/尿钙、尿酸、草酸、枸橼酸、甲状旁腺激素等，筛查代谢异常。

6. 手术指征评估与干预 ⚡

· 手术指征：结石＞6mm难以自排、合并顽固性肾绞痛、梗阻积水持续不缓解、合并感染（脓毒症风险）、或出现肾功能损害；

· 本例约0.8cm伴左肾积水，先行保守排石+密切观察，若2-4周未排或症状反复，可行体外冲击波碎石（ESWL）或输尿管镜碎石取石术（URS）；

· 若合并发热、感染，优先控制感染并放置引流，再处理结石。

7. 并发症防治

· 防治泌尿系感染、脓毒症、急性肾损伤、输尿管狭窄、血尿导致贫血等；

· 剧烈呕吐者纠正水电解质紊乱，必要时抑酸护胃。

8. 监测

· 密切监测疼痛程度与变化、尿量及尿液性状（血尿、排石）、肾功能（肌酐、尿素氮）、体温及炎症指标；

· 定期复查泌尿系超声/CT，评估结石位置、积水变化。

9. 健康教育与随访

· 指导多饮水、低盐低草酸低嘌呤饮食、限制高动物蛋白摄入、适度运动；

· 告知结石复发率高，需定期复查泌尿系超声及代谢评估；

· 向患者告知病情、治疗方案及可能并发症，签署相关知情同意书。

· 结石定位必须明确结石位于输尿管上段 / 中段 / 下段，定位直接决定影像学描述与排石、手术策略；

· 肾功能评估必须查肾功能及影像学积水程度，评估梗阻对肾功能的影响，避免漏判急性肾损伤；

· 肾绞痛镇痛阶梯一线首选NSAIDs（双氯芬酸/吲哚美辛栓）减轻绞痛，效果不佳或禁忌时加用阿片类，配合间苯三酚/山莨菪碱解痉；

· 排石与手术指征≤6mm且无明显梗阻/感染者可保守排石，＞6mm、合并顽固性疼痛、梗阻积水、感染或肾功能损害者需体外碎石/输尿管镜干预，合并感染发热须优先引流。

⚠️ 免责声明

1. 本模板为通用教学框架，仅供医学生、规培医师学习参考与书写练习使用，不可替代各医疗机构的正式病历文书。

2. 实际书写病历时，请严格遵守您所在医院病案管理科的最新格式要求及泌尿外科专科要求。

3. 模板中括号及下划线部分需依据真实临床数据如实填写，严禁未经核实套用或虚构病史。

4. 药物使用请严格遵循药品说明书、最新指南及所在医院用药规范，作者不承担因使用本模板产生的任何医疗风险或法律后果。

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撰文 / 今晚不值班·白小袍　|　图片来源 / 网络

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