47|中医住院病历模板:针灸专业

1. 四诊专项补充：常规望闻问切基础上，重点记录经络感传现象、体表压痛点、穴位敏感点、耳穴反应点；询问患者有无循经麻木、酸胀、窜痛、冷热异常等经络感传表现，明确异常反应对应的经络循行部位，为经络辨证提供依据。

2. 神经系统查体：系统评估患者神志、认知、语言、颅神经功能；检查肢体深浅感觉、痛温触觉、关节位置觉、振动觉；评估四肢腱反射、病理反射是否异常，排查中枢及周围神经损伤范围与程度，精准定位病变经络及神经节段。

3. 运动系统查体：重点记录四肢肌力、肌张力、关节活动度、肢体平衡功能、共济运动；观察肢体活动是否受限、有无偏瘫、僵硬、痉挛、步态异常，精准评估运动功能损伤等级，作为针灸疗效评估核心指标。

针灸科诊疗计划需细化专科治疗细节，明确配穴方法、针灸手法、刺激强度、留针时间、治疗频次、疗程间隔；依据辨证结果确定循经取穴、局部取穴、远近配穴等配穴思路，区分补泻手法，规范针灸操作及疗程安排，兼顾中药、康复、西医对症治疗，形成系统化诊疗方案。

姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业：如实填写

入院时间：2010年07月19日11时

记录时间：2010年07月19日13时

发病节气：小暑

病史陈述者：患者本人及家属

出生地：辽宁省大连市

主诉：右侧肢体活动不利半个月。

现病史：患者半个月前（2010年07月03日）上午9时无明显诱因突发右侧肢体无力，无头晕头痛、恶心呕吐、意识障碍等不适，即刻就诊于大连市某门诊部，测得血压180/110mmHg，予硝苯地平缓释片口服降压治疗后血压趋于平稳，肢体无力症状短暂缓解。次日症状复发加重，急转当地医院，完善头颅CT提示脑梗死，予甘露醇脱水降颅压、疏血通改善循环等药物治疗后，病情未控制，右侧肢体活动不利加重，无法独立行走。

患者随即转诊至大连市某上级医院，复查头颅CT提示左侧基底节区、左放射冠多发腔隙性脑梗死，予巴曲酶、疏血通、银杏叶制剂改善循环，厄贝沙坦氢氯噻嗪降压、普伐他汀钠调脂稳斑等系统治疗后，患者肢体症状改善，可搀扶行走。为求进一步针灸康复及中西医结合系统治疗，今日来我院就诊，门诊以“脑梗死恢复期”收入我科。

刻下症：右侧肢体活动不利、抬举行走费力，周身自汗出，无头晕头痛、无肢体麻木疼痛、无言语不利，纳眠可，二便调。

既往史：高血压病史3年，平素间断口服脑立清，未规律监测血压、规范服药，本次发病最高血压180/110mmHg。2型糖尿病病史3年，既往间断服用格列吡嗪，未规律监测血糖，本次发病后规律口服二甲双胍片降糖治疗。20年前行颌下腺瘤切除术。既往长期失眠，本次发病后失眠症状自行改善。否认冠心病病史，否认肝炎、结核等传染性疾病史。否认外伤、输血史。青霉素药物过敏史。

个人史：生于辽宁大连，无长期外地旅居史，居住环境良好，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无疫水疫区接触史，无冶游史，生活作息尚可。

婚育史：27岁结婚，育1女，配偶及女儿身体健康。

家族史：否认家族遗传性疾病、传染性疾病及类似脑血管疾病病史。

体格检查：T：36.5℃ P：72次/分 R：20次/分 BP：150/90mmHg发育正常，营养良好，体型中等，神志清楚，精神尚可，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，毛发分布均匀。耳鼻咽喉未见异常，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢无水肿。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射存在，病理反射待专科查体。

针灸专科查体：神志清楚，精神正常，不完全运动性失语，理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动灵活充分，视野粗测正常，无眼震。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅、口角左偏，伸舌左偏。腭垂居中，双侧软腭抬举对称，咽反射正常。颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性。

四肢肌力：右上肢近端肌力Ⅰ级，远端肌力0级；右下肢近端肌力Ⅱ级，远端肌力0级；左侧肢体肌力Ⅴ级。右侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌张力正常。右侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱反射活跃，左侧腱反射正常对称。双侧肢体痛、温、触觉及关节位置觉、振动觉对称正常。

病理反射：右侧巴彬斯基征、奥本海姆征、查多克征、戈登征阳性，右侧霍夫曼征阴性，无阵挛。共济运动：右侧指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟膝胫试验、闭目难立征因肢体肌力不足配合欠佳。经络查体：右侧手足阳明、少阳、太阳经循行区域肌力减退、反射异常，无明显循经压痛及条索结节。舌质黯红，苔白，脉弦滑。

辅助检查：头颅CT：左侧基底节区、放射冠多发腔隙性脑梗死。

初步诊断

中医诊断：中风 中经络 痰浊阻络证

西医诊断：1. 脑梗死恢复期；2. 高血压病3级（极高危）；3. 2型糖尿病

医师签名：黄 ××

1. 中年男性，急性起病，病程半月，脑血管病危险因素明确。既往高血压3级、2型糖尿病病史多年，未规律管控，为脑梗死发病基础。患者突发右侧肢体无力，病情进展加重，经外院规范药物治疗后症状部分缓解，遗留右侧肢体活动不利、半身自汗，为求针灸康复治疗入院。现患者纳眠可，二便调。青霉素过敏史阳性。

2. 查体：T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg。神志清，不完全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫。右侧肢体肌力减退、腱反射活跃，病理反射阳性，共济运动配合欠佳，深浅感觉正常。舌质黯红，苔白，脉弦滑。

3. 辅助检查：外院头颅CT提示左侧基底节区、放射冠多发腔隙性脑梗死，符合缺血性脑血管病恢复期影像学改变。

一、中医辨病辨证依据及鉴别

患者以单侧肢体活动不利、半身功能失常为主要表现，无意识障碍，四诊合参，辨病属中医“中风·中经络”范畴。患者中年久病，平素嗜食肥甘、运化失常，痰湿内生，痰浊阻滞经络、壅遏气血，气血运行不畅、肢体经络失养，故见右侧肢体痿软无力、活动不利；痰浊痹阻、卫气不固，故见半身自汗；舌质黯红、苔白、脉弦滑，均为痰浊阻络、气血瘀滞之征。本病病位在脑、经络，累及肝脾，病性属本虚标实，脾肾亏虚为本，痰浊、血瘀、络阻为标。

中医鉴别：需与“痹证”鉴别。痹证以肢体关节疼痛、麻木、屈伸不利为主，多无肢体痿废无力、中枢性面舌瘫；本病以肢体活动不利、偏瘫为核心，伴经络循行功能失常，无明显关节疼痛，可明确鉴别。

二、西医诊断依据及鉴别

1. 脑梗死恢复期：患者急性起病，病程15天，存在高血压、糖尿病高危因素；临床表现为右侧肢体偏瘫、中枢性面舌瘫、腱反射亢进、病理征阳性；头颅CT明确左侧基底节、放射冠缺血梗死灶，符合脑梗死恢复期诊断。

2. 高血压病3级（极高危）：既往高血压病史，本次发病血压最高180/110mmHg，入院血压150/90mmHg，合并脑梗死、糖尿病，危险分层极高危。

3. 2型糖尿病：既往糖尿病病史，长期未规范管控，本次发病后口服二甲双胍降糖治疗，诊断明确。

西医鉴别：需与脑出血、短暂性脑缺血发作鉴别。脑出血多急性起病，伴剧烈头痛、呕吐、意识障碍，头颅CT可见高密度出血灶；短暂性脑缺血发作症状持续短暂、无器质性梗死病灶，患者病程及影像学结果可排除。

初步诊断

中医诊断：中风 中经络 痰浊阻络证

西医诊断：1. 脑梗死恢复期；2. 高血压病3级（极高危组）；3. 2型糖尿病

医师签名：黄 ××

1. 基础护理与生活调护：低盐、低脂、糖尿病饮食，卧床休息，适度肢体功能摆放，监测血压每日1次、血糖动态监测，规避劳累、情绪波动，预防病情反复。

2. 针灸专科治疗：治则化痰熄风、通络活血、益气荣络，采用远近配穴、循经取穴法。取穴：中脘、丰隆、天枢、足三里、气海、肝俞、脾俞。操作：常规消毒穴位，采用平补平泻手法，留针20分钟，每日1次，10次为1疗程，疗程间隔2天；针对右侧肢体经络阻滞重点刺激，疏通阳明、少阳经络，改善肢体运动功能。

3. 中医汤药治疗：治以化痰熄风、活血通络、健脾益气，予自拟方剂水煎内服，日1剂。方药：怀牛膝15g、生石决明15g、生龙牡各10g、茵陈6g、钩藤10g、石斛10g、陈皮15g、竹茹10g、半夏10g、当归10g、生麦芽6g、枳实10g。煎服法：加水500ml浸泡20分钟，首煎取汁150ml；二煎加水400ml，取汁150ml，两煎混匀，分早晚两次温服。

4. 西医对症治疗：予阿司匹林肠溶片100mg口服每日1次、0.9%生理盐水250ml+奥扎格雷钠80mg静滴每日1次，抑制血小板聚集、改善脑部循环；厄贝沙坦氢氯噻嗪150mg口服每日1次调控血压；银杏叶片19.2mg口服每日3次改善脑细胞代谢；二甲双胍片250mg口服每日3次控制血糖，稳定基础病。

5. 康复干预：请康复科会诊，协助肢体功能康复训练，配合针灸疏通经络，改善肢体肌力及活动功能，促进肢体功能恢复。

6. 病情监测：密切观察患者肢体活动、言语、神志及生命体征变化，动态评估针灸及药物疗效，根据病情恢复情况及时调整针灸手法、配穴及诊疗方案。

医师签名：黄 ××