夜雨聆风一、基础信息
• 姓名：___ 性别：___ 年龄：___ 出生日期：___
• 身高：___cm 体重：___kg
• 是否足月出生：是/否 有无早产：是/否
• 既往重大病史：无/有______
• 过敏史：无/有______
二、口腔不良习惯（重点筛查）
• 口呼吸：夜间张口、睡觉打鼾、晨起口干 □是 □否
• 吮指/咬手指：吮拇指、咬食指、睡前必吮 □是 □否
• 咬唇/舔唇：咬上唇、咬下唇、习惯性舔牙 □是 □否
• 吐舌/伸舌吞咽：说话吐字不清、吞咽舌头外伸 □是 □否
• 偏侧咀嚼：长期只用一边吃饭 □是 □否
• 托腮、趴睡、歪头睡觉 □是 □否
• 咬异物：咬铅笔、咬衣角、咬奶嘴 □是 □否
• 夜磨牙、紧咬牙 □是 □否
三、颌面部外观主诉
• 脸型异常：地包天、小下巴、凸嘴、偏脸不对称 □是 □否
• 面部中线歪斜、下巴歪向一侧 □是 □否
• 嘴唇闭不上、自然状态开唇露齿 □是 □否
• 鼻梁扁塌、面中凹陷 □是 □否
四、牙齿咬合问题
• 地包天（反颌）：下牙包住上牙 □是 □否
• 龅牙/牙列前突：门牙外凸、嘴唇前翘 □是 □否
• 牙列拥挤：乳牙乱长、恒牙萌出错位 □是 □否
• 深覆合：上牙盖住下牙过多、咬到牙龈 □是 □否
• 深覆盖：上下牙前后距离过大 □是 □否
• 开颌：上下牙咬不到、中间有空隙 □是 □否
• 乳牙滞留：该换牙不掉、恒牙从旁边长出 □是 □否
• 多生牙、先天缺牙 □是 □否
五、口腔健康情况
• 蛀牙数量：无/1-3颗/4颗以上
• 乳牙过早脱落/外伤磕断牙齿 □是 □否
• 牙龈红肿、易出血、口臭 □是 □否
• 日常刷牙配合度：好/一般/抗拒
• 有无定期涂氟、窝沟封闭：有/无
六、呼吸与耳鼻喉情况
• 鼻炎、过敏性鼻炎、鼻塞反复 □是 □否
• 腺样体肥大、扁桃体肥大 □是 □否
• 睡觉打呼、憋气、辗转反侧 □是 □否
• 耳鼻喉是否做过检查/手术：无/有______
七、语言发育情况
• 说话口齿不清、翘舌音发不准 □是 □否
• 咬字含糊、漏风、说话漏口水 □是 □否
• 语言发育滞后于同龄儿童 □是 □否
八、家长诉求&干预预期
1. 就诊主要顾虑：________________
2. 想解决问题：脸型/咬合/口呼吸/牙齿乱/发音______
3. 可接受矫治方式：活动矫治器/功能矫治器/肌功能训练/固定矫正
4. 配合度预估：孩子是否愿意戴矫治器、能否坚持复诊
5. 预算周期预期：______
九、医生面诊记录栏
• 初步诊断：________________
• 建议检查：口内照+面像、曲面断层片、头颅侧位片、腺样体CT
• 干预方案建议：________________
• 复诊周期：______ 日常居家训练：________________