精神科交接班记录暨转入科记录模板

一、病历书写基本规范的相关规定

2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》规定：

1、交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

2、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

3、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

不难看出，上述3种记录的主要内容或重点是一样的，所以《病历书写基本规范》明确规定：交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。即这三种记录，修改一下抬头、名称，就可以通用了。

至于具体格式，各省如有规定的，从其规定。

二、交（接）班记录小模板

2020-07-26 15:21 交班记录

患者宋…，男性，21岁，因"言语夸大、易怒、行为冲动半年"于2020年7月9日入院。慢性病程。

入院时情况：患者因"言语夸大、易怒、行为冲动半年"入院。体格检查：生命体征平稳，心肺腹查体未见异常，神经系统检查无阳性体征。精神专科检查：意识清，年貌相符，衣着尚整洁，接触被动，检查欠合作；定向力完整，注意力不集中，不愿透露内心想法；言语夸大（如"家人可给两百亿花销""能弄到美国资金""可做钉子户"）；情感反应不协调，易激惹；意志活动病理增强，行为冲动（常因小事辱骂家人）；自知力缺失，否认精神病性症状，社会功能严重受损。

入院诊断：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。

诊疗经过：入院后完善相关实验室检查（血常规、肝肾功能、甲功、性激素、颅脑CT、心电图、脑电图等均无明显异常）。经三级医师查房明确诊断。予药物治疗：碳酸锂缓释片1.2g/日，喹硫平0.6g/日；辅助治疗：经颅重复磁刺激治疗、心理治疗；病情变化：情绪较入院时稍稳定，但仍存在易激惹表现，未出现冲动伤人行为。

目前情况：一般情况：饮食睡眠良好，二便通畅，日常生活自理。查体：生命体征平稳，心肺腹及神经系统检查无异常，未见药物不良反应。精神检查：未引出幻觉妄想，情感反应基本协调，意志活动正常；自知力仍不全，承认部分异常行为但不认为需治疗。

目前诊断：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。

交班注意事项：1、维持当前药物治疗方案，密切监测血锂浓度及心电图变化；2、注意观察情绪波动及冲动行为倾向；3、加强生活技能训练及心理治疗。

交班医师签名：刘…

2020-07-27 10:48 接班记录

患者宋…，男性，21岁，因"言语夸大、易怒、行为冲动半年"于2020年7月9日入院。慢性病程。

入院时情况：患者因"言语夸大、易怒、行为冲动半年"入院。体格检查：生命体征平稳，心肺腹查体未见异常，神经系统检查无阳性体征。精神专科检查：意识清，年貌相符，衣着尚整洁，接触被动，检查欠合作；定向力完整，注意力不集中，不愿透露内心想法；言语夸大（如"家人可给两百亿花销""能弄到美国资金""可做钉子户"）；情感反应不协调，易激惹；意志活动病理增强，行为冲动（常因小事辱骂家人）；自知力缺失，否认精神病性症状，社会功能严重受损。

入院诊断：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。

诊疗经过：完善相关实验室检查（血常规、肝肾功能、甲功、性激素、颅脑CT、心电图、脑电图等均无明显异常）；治疗方案：碳酸锂缓释片1.2g/日，喹硫平0.6g/日；辅助经颅重复磁刺激治疗、心理治疗。病情变化：患者情绪稳定性较前改善，冲动行为减少，但自知力恢复不明显。

目前情况：一般情况：饮食睡眠良好，大小便正常，未诉躯体不适；查体：生命体征平稳，心肺腹及神经系统检查无异常，混合痔无急性发作。精神症状：无幻觉妄想，情感反应协调，意志活动正常；自知力：仍不全，仅承认部分异常行为；

目前诊断：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。

接班诊疗计划：1、药物治疗：继续碳酸锂缓释片1.2g/日、喹硫平0.6g/日；动态监测血锂浓度（目标0.6-1.2mmol/L）及心电图QT间期；必要时调整喹硫平剂量及联用丙戊酸钠以改善病程。2、康复训练：精神障碍作业疗法（日常生活技能训练、简单工作模拟）。3、病情监测：每周评估一次BPRS量表及自知力水平；加强躁狂/抑郁双相风险评估。4、生活管理：督促饮用淡盐水；注意饮食，适量运动，预防便秘。

接班医师签名：张**

提醒：

交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过，以供接班医师了解情况;便于诊疗工作的连续进行。计划进行而尚未实施的诊疗方案、患者目前的病情和存在的问题、今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项等，也应详细记录。

接班记录是在复习病史和有关资料的基础上，重点询问病史，进行体格检查，评估患者情况，力求简明扼要，着重书写接班后诊疗的具体计划和注意事项。若目前情况、目前诊断无变化，可记录为“同交班记录”。若有需补充的内容，可只记录补充内容，并注明“其他同交班记录”。不必如上文示例一样刻板。

把上文中的交班/接班改成转科/入科，即是转科记录与入科记录。