目标性监测分析评估报告模版||3-院感日常质控

月度院感质控总结

本月全院质控巡查共计××个科次，存在问题××条，问题已整改××条。其中普通科室质控巡查××个科次，问题××条、重点科室质控巡查××个科次，问题××条，下发问题整改通知书××份。

普通病区

本月普通病区共巡查××个科次，科室××个，存在问题××条，已整改××条。

一．本月院感质控内容：

1.消毒隔离

检查全院各科室的院感规范化管理：医护人员在操作中是否严格无菌操作，无菌物品、一次性物品及消毒剂效期内使用，消毒灭菌物品包装放置规范。抽检灭菌物品包装符合要求，复用器械预处理规范落实，重点检查辅助检查科室一患一巾一消毒工作落实，认真落实环境物表清洁消毒工作。检查科室消毒登记记录及时、规范。

2.标准预防

重点检查多重耐药菌患者、传染病患者的隔离医嘱是否及时开写，隔离防护措施是否落实到位，病人出院的终末消毒是否规范落实，对落实不全面、不规范的问题及时进行指导，保证各项防控措施规范落实。督导检查医护人员及工作人员按照规范要求穿戴防护用品，认真落实手卫生。门急诊落实预检分诊，诊室落实一医一患，认真落实环境物表清洁消毒工作。

3.手卫生

加强工作人员及实习人员手卫生依从性落实的督导检查和培训，手消液规范使用，抽查考核手卫生指征，督导检查手卫生规范落实（5个时刻），手卫生操作规范。

4.医疗废物管理

督导检查各科室医疗废物及时处置、日产日清，正确分类、打包、放置、交接，规范处置传染性垃圾。“医疗废物转运交接登记本”记录要及时、规范，，加强感染性织物的管理，严格分类，规范包装。对医疗废物下收人员进行交接、转运及医疗废物管理的监督。

5.科室感控小组手册管理

检查科室感控手册记录及时、规范：培训及考核记录、质控记录、督导质控自查记录、侵入性器械考核记录及时完成。感控办组织的培训及下发的文件及时落实培训、记录及文件打印存档。

6.各项消毒登记记录管理

科室目前需要记录的有：“病区日常清洁消毒登记”、“终末消毒登记”、“消毒剂浓度登记本”、“空气消毒登记本”、“医疗废物转运交接登记本”记录要及时、规范，不得提前填写。空气消毒机出风口、滤网按时清洁消毒，及时记录。

7.院感知识考核

抽查考核工作人员、实习人员及保洁人员标准预防、职业暴露、手卫生。

8.环境卫生学监测

检查督导各科室认真落实环境及器械的清洗消毒灭菌等各项工作，检查物业保洁人员环境物表清洁消毒工作，规范配置消毒液，抽检消毒剂浓度。

9.抗菌药物使用前病原微生物送检

对抗菌药物治疗前病原学送检率不合格的各科室、及院内感染病例增多的科室关注整改落实情况，加强督导培训。

二.上月质控效果追踪：

1.抗菌药物使用前病原学送检不达标问题本月明显减少，改进效果显著。

2.手卫生：手消液无开启时间、手卫生落实不规范、洗手时长不够、手卫生指征掌握不全面问题明显减少，改进效果较好。。

3.隔离医嘱未及时下达问题有所减少，改进效果较好

4.感控手册记录：感控手册记录：科室培训记录、质控记录、讨论记录不及时、不全面问题仍较集中，继续加强督导检查。

5.消毒隔离制度落实不规范：消毒隔离制度落实不到位（酒精湿巾无使用时间，灭菌包内无灭菌指示卡，灭菌物品放置不规范，终末消毒消毒剂浓度不准确、不全面）问题仍较集中，继续加强督导检查。

6.医疗废物管理不到位：装有医废的锐器盒放在治疗准备室，锐器盒无开启日期、锐器盒超效期使用、超3/4满未处置，医疗废物转运本记录未双签字有所增加，加强日常督导检查。

三．存在问题如下：

1.各科室存在问题汇总表


编号	科室	存在问题	整改措施
1	康复理疗中心	1.酒精超效期2.锐器盒超3/4满未处置、无启用时间	现场纠正，立即改正，跟踪检查
2	影像科	1.感染性垃圾袋放置不规范2.锐器盒超效期	现场纠正，立即改正，跟踪检查
3	检验科	1.损伤性垃圾与感染性垃圾混放2.医废转运本未双签字	现场纠正，立即改正，跟踪检查
4	中医康复科病房	1.科室感控手册记录不全面2.口罩佩戴不规范不规范	现场纠正，立即改正，跟踪检查
5	心电生理	一患一消毒落实不到位	现场纠正，立即改正，跟踪检查
6	皮肤科	1.感控办培训未落实2.灭菌物品放置不规范3.一例传染病漏报	现场纠正，立即改正，跟踪检查
7	眼科病房	感控办培训落实不到位	现场纠正，立即改正，跟踪检查

2.未整改问题汇总表


编号	科室	存在问题	整改措施
1	心律失常病房	抗菌药物使用前总送检率0，未达标	持续关注整改
合计		共1条

四.问题占比：

1.感控手册记录：科室培训记录、质控记录、讨论记录不及时、不全面问题占比27.9%。

2.消毒隔离制度落实不到位（消毒剂、生理盐水无开启记录，注射器裸放，灭菌物品放置不规范，终末消毒消毒剂浓度不准确、记录不全面，消毒登记本记录提前）问题占比26.8%。

3.多重耐药患者、传染病患者无隔离医嘱问题占比12.4%。

4.医疗废物管理不规范（装有医废的锐器盒放在治疗准备室，锐器盒无开启日期、锐器盒超效期使用、超3/4满未处置，医疗废物转运本记录未双签字）问题占比20.7%。

5.抗菌药物使用前微生物病原学送检率不达标问题占比1.1%。

6.手卫生落实不到位、手卫生操作不规范、手消液无开启使用时间问题占比3.1%。

7.院感知识抽查考核掌握不全面问题占比7.3%。

8.院内感染病例增多问题占比1.1%。

五．原因分析：

1.感控本记录不规范的主要原因是科主任督导检查不到位，感控医生工作不严谨，科室工作比较繁忙，工作有疏忽。

2.消毒隔离落实不规范、管理不到位主要原因：科室感控督导自查不到位、院感意识不足，个别工作人员及实习人员对规范掌握不全面、工作作风不严谨。

3.隔离医嘱不及时分析主要原因是对该工作不重视，防控意识不足对院内交叉感染的认识不足。

4.医废管理不规范：医护人员院感防护意识不够，处理医废的规范掌握不到位，加强科室督导培训。

5.抗生素使用前微生物送检不达标分析原因：科室对此项工作不够重视，督导不到位。

6.手卫生掌握落实不到位的主要原因：个别工作人员感控意识不足、对职业暴露危害认识不足，未养成良好的工作习惯。

六.整改措施：

1.巡查和督导中发现问题立即纠正，向科室负责人及时反馈，协助科室分析原因、隐患和后果，提出改进意见和建议，及时跟进整改效果。

对整改效果不到位的问题，深入科室进行专项培训，重点跟踪检查，持续追踪整改情况。

2.加强培训督导，根据督导检查中发现的问题及隐患及时组织培训。定期抽查考核院感相关知识，及时培训感控办下发的各项制度、规范要求。提高全院工作人员感控意识，督导全院各科室工作人员严格执行消毒隔离各项制度、流程及规范，工作作风严谨，加强隔离医嘱、抗生素使用送检、防护落实、手卫生、无菌操作、医疗废物规范处理等重点工作的督导。