夜雨聆风病历书写·各类诊断规范精简模板
适配门诊、住院、病程记录、出院小结通用格式，标注书写场景+标准话术
一、初步诊断
适用场景：首诊接诊、入院即刻、检查未完善阶段
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初步诊断：
1. XXX疾病
2. XXX合并症
书写意义：依据主诉、现病史、体格检查及基础筛查结果，初步拟定疾病方向，指导先期检查、对症干预与诊疗方案初选
二、印象诊断
适用场景：影像、内镜、超声等辅助检查报告单引用
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影像/内镜印象诊断：XXX病变征象
书写意义：客观反馈影像学、镜下肉眼所见病变特征，为临床确诊提供影像参考依据
三、鉴别诊断
适用场景：入院记录、疑难病例讨论、症状不典型病例
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鉴别诊断：
1. XXX病：需结合检验、病理检查予以排除
2. XXX病：依据体征及专项检查结果区分鉴别
书写意义：罗列症状体征相近疾病，逐项比对排查，规避漏诊、误诊风险
四、临床诊断
适用场景：病程记录、诊疗方案制定、常规病案核心诊断
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临床诊断：
1. 主要诊断：XXX
2. 次要诊断：XXX
3. 并发症/合并症：XXX
书写意义：整合问诊、查体、检验、影像全部临床资料，综合研判得出诊断，作为用药、手术、日常诊疗核心依据
五、病理诊断
适用场景：活检术后、手术标本送检、肿瘤类病例最终定性
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病理诊断：XXX组织病理分型/性质判定
书写意义：疾病诊断金标准，明确病变良恶性、病理分型、浸润程度，决定后续根治、放化疗等终极治疗方案
六、确定诊断（确诊）
适用场景：各项检查齐全、证据链完整后确诊归档
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确定诊断：XXX疾病
书写意义：全部检查指标佐证，诊断依据确凿，正式确立疾病诊断，执行标准化规范治疗
七、出院诊断
适用场景：出院记录、病案首页、医保结算、随访建档
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出院诊断：
1. 主要疾病：XXX
2. 伴随疾病：XXX
3. 院内新发异常：XXX
书写意义：汇总住院全程病情变化、检查结果、治疗转归，出具最终定论，用于复诊参考、医保核算、慢病档案留存
八、尸检诊断
适用场景：死亡病例复盘、死因判定、医疗争议核查
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尸检病理诊断：XXX致死病因及脏器病变
书写意义：精准明确死亡根本原因，用于病例复盘、死因鉴定、医疗事件核查
书写先后顺序规范
初步诊断 → 印象诊断 → 鉴别诊断 → 临床诊断 → 病理/确定诊断 → 出院诊断
速记填写要点
1. 首诊先写初步诊断，不贸然下定论
2. 辅助检查结果对应填写印象诊断
3. 症状混杂必列鉴别诊断
4. 综合评估出具临床诊断，诊疗以此为准
5. 取材送检后增补病理诊断定性
6. 出院统一规整最终出院诊断
