飞检12天罚没破千万!尚医云 AI 医保审核质控工具:在病历提交前,掐断“违规”苗头

以某院一份真实的住院病历为例：患者吴*生，75岁，因“慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）”入院治疗 。  

从常规医疗质量上看，这份病历诊断明确、用药合理 。但在医保局的 AI 大数据模型眼中，这种“首日费用占比高、检查与主诉不匹配”的数据画像，一秒钟就会触发报警 。如果直接提交，100%会面临以下“挑刺”和扣款风险 ：  

患者主诉是呼吸道的“咳嗽、咳痰、气喘”，但医生入院后开具了极其广泛的全身筛查：头颅CT + 颈动脉超声 + 椎动脉超声 + 腹部/泌尿系超声 + 幽门螺杆菌筛查（13C 尿素呼气试验） 。  

审核员逻辑： 患者是来治肺的，为什么要把全身扫一遍？是否存在利用住院机会进行“全身体检”的情况 ？  

出院诊断中增加了“冠心病（心功能II级）”，但患者入院时否认心脏病史且心电图正常，仅凭影像学报告提示的“硬化”直接下诊断 。  

审核员逻辑： 是否为了强行提高病例权重（DRG分组得分）而故意增加诊断 ？极其容易被直接剔除。  

传统的病历人工抽查，极难在成千上万的在院病历中揪出这种“逻辑不匹配” 。医生觉得是在“全面筛查、对患者负责”，但由于病程记录中没有写明患者伴有“头晕不适、尿频”等对应体征，导致大额检查缺乏医学必要性支持，最终只能由医院来为巨额扣款买单 。  

传统的医保审核是“事后补救”，等飞检临门、病历归档了才发现漏洞百出，为时已晚 。  

尚医云基于自研的核心算法大模型，正式上线了 AI 医保审核质控工具 。它不是一个独立的繁琐系统，而是真正落地、直击痛点的管理利器 ：  

在尚医云·云 HIS 系统中，我们实现了“诊疗流程与 AI 质控”的深度融合 。  

操作零负担： 如上图所示，在医生录入病历业务界面，顶部菜单栏已无缝内置了 【AI 医保分析】 按钮 。医生无需退出系统，无需二次登录，在点击提交医嘱前，轻轻一点，AI 就会自动开始后台审核 。  

尚医云·云HIS 住院医生工作站

实时逻辑拦截与修正：

◎ 大额检查匹配： 当医生针对呼吸道患者开具头颅CT或腹部超声时 ，点击【AI 医保分析】 ，系统会自动扫描现病史和病程记录 。若发现缺乏相关临床指征，会立刻弹出提示 ：“该检查缺乏现病史支持，若患者伴有头晕、尿频等症状，请务必在首次病程中补充描述，以确保医学必要性 。”  

◎ 诊断指征合规预判： 当医生下达“冠心病（心功能II级）”诊断时 ，AI 会实时检测是否匹配了动态心电图或足够的心脏体征描述，防止因缺乏支撑材料而被医保局判定为故意提高病例权重 。  

◎ 特殊治疗指征拦截： 医生一旦开出碎片化氧疗或高值治疗，AI 会弹窗强制要求关联血氧饱和度（如 SpO2<93%）或明确的主诉描述，直接在源头把合规闭环扣死 。 

对于无法直接改造云 HIS 系统的机构，临床各科室医生可以直接使用 Web 端进行全量穿透式自审 ：  

精准定位异动病历： 医生可一键导入阶段性病案数据，AI 会自动以“飞检逻辑”筛查出所有“检查与治疗严重不对等”、“挂床养病”等高风险特征病历，并直接生成风险报告 。  

一键生成“避坑修补指南”： AI 不仅查出问题，还会直接提供具体的修改建议（如：提示主管医生在病程中补充揉腹、针灸后的疗效对比记录，将‘护理项目’转化为‘医疗效果’） 。让临床医生人手一本“改错本”，变被动挨罚为主动自查 。