夜雨聆风本模板严格遵循《中国高血压急症诊治规范 (2020)》，解决青年医师降压速度把握不准、靶器官保护不当、病因诊断延迟等问题。
首次病程记录
202X-XX-XX XX:XX患者孙某，男，45 岁，XX 省 XX 市人，主因 "突发头痛、头晕、视物模糊 2 小时，血压 230/130mmHg"，于 202X-XX-XX XX:XX 急诊收入心内科。
一、病例特点
病史特点患者中年男性，急性起病，病程短，病情危急。2 小时前患者情绪激动后突发剧烈头痛、头晕、视物模糊，伴恶心、呕吐胃内容物 1 次，无胸痛、呼吸困难，无晕厥、意识障碍。既往有高血压病史 5 年，未规律服药，血压控制不佳。急诊查血压 230/130mmHg，给予硝普钠静脉泵入后血压降至 180/100mmHg，转入我科。
患者自发病以来，神志清楚，精神差，未进食，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：高血压病史 5 年，最高血压 180/110mmHg，未规律服药；否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：吸烟史 20 年，20 支 / 日，未戒烟；饮酒史 15 年，每日饮白酒约 4 两，未戒酒。否认疫区旅居史。
家族史：父亲有高血压病史，否认其他家族性遗传病史。
体格检查生命体征：T 36.5℃，P 100 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 180/100mmHg（硝普钠 0.5μg/kg·min 泵入维持），SPO₂ 98%（未吸氧），体重 75kg。
一般情况：神志清楚，急性病容，痛苦表情，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。
胸部、腹部查体：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 100 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4 次 / 分。
四肢及神经系统查体：四肢温暖，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
病情评估：高血压急症（高血压脑病）；血压 230/130mmHg，已出现靶器官损害（神经系统症状）；需快速平稳降压，避免靶器官进一步损伤。
辅助检查
急诊心电图（202X-XX-XX）：窦性心律，心率 100 次 / 分，未见明显 ST-T 改变。
急诊血常规（202X-XX-XX）：白细胞 7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比 65.5%，血红蛋白 135g/L，血小板计数 225×10⁹/L。
急诊生化（202X-XX-XX）：肝功能、肾功能正常，血钾 4.2mmol/L，血钠 138mmol/L，血糖 6.5mmol/L，血肌酐 85μmol/L，尿素氮 5.5mmol/L。
急诊头颅 CT（202X-XX-XX）：未见明显出血及梗死灶，符合高血压脑病表现。
急诊床旁心脏彩超（202X-XX-XX）：左心室大小正常，左心室壁厚度正常，LVEF 60%，各瓣膜结构正常，无明显反流。
二、初步诊断
高血压急症（高血压脑病）
高血压病 3 级（很高危组）
三、诊断依据
高血压急症
血压显著升高：收缩压 230mmHg，舒张压 130mmHg，超过 180/120mmHg，符合高血压急症诊断标准；
靶器官损害：突发头痛、头晕、视物模糊，伴恶心、呕吐，头颅 CT 未见明显出血及梗死灶，符合高血压脑病表现；
诱因明确：情绪激动诱发血压急剧升高。
高血压病 3 级（很高危组）患者高血压病史明确，血压最高 230/130mmHg，出现高血压脑病并发症，符合很高危组诊断标准。
四、鉴别诊断
脑出血：多有突发头痛、呕吐、肢体偏瘫，头颅 CT 可见高密度出血灶，患者无肢体偏瘫，头颅 CT 未见出血灶，可排除；
脑梗死：多有肢体偏瘫、言语不清，头颅 CT 可见低密度梗死灶，患者无相关症状，头颅 CT 未见梗死灶，可排除；
蛛网膜下腔出血：多有突发剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，头颅 CT 可见蛛网膜下腔高密度影，患者无脑膜刺激征，头颅 CT 未见异常，可排除；
急性青光眼：多有眼痛、视力下降，眼压升高，与患者表现不符，可排除。
五、诊疗计划
紧急降压治疗（核心）
降压目标：1 小时内将平均动脉压降低≤25%，2-6 小时内将血压降至 160/100mmHg，24-48 小时内逐步降至正常水平；
降压药物：硝普钠 0.5-10μg/kg·min 静脉泵入，根据血压调整剂量，密切监测血压变化，避免血压骤降；
替代药物：若硝普钠禁忌，可选择尼卡地平、拉贝洛尔等静脉降压药物。
靶器官保护
神经系统保护：给予甘露醇 250mL 快速静脉滴注，减轻脑水肿，缓解头痛、视物模糊症状；
心脏保护：给予 β 受体阻滞剂（美托洛尔缓释片 47.5mg qd），控制心率，减轻心肌耗氧量；
肾脏保护：避免使用肾毒性药物，密切监测肾功能，必要时血液净化治疗。
监护与护理
心内科特级护理，持续心电监护、血压监测（每 5-15 分钟记录一次）、血氧饱和度监测；
卧床休息，保持安静，避免情绪激动；
每 2 小时复查血压、心率，动态评估降压效果。
病因诊断与治疗
完善相关检查：复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）检测，排除继发性高血压；
影像学检查：完善肾脏、肾上腺 CT，排除肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症等；
长期降压治疗：病情稳定后给予 ACEI/ARB + 钙通道阻滞剂 + 利尿剂联合降压，目标血压＜130/80mmHg，规律服药，定期监测血压。
并发症防治
脑出血：密切观察意识、瞳孔变化，定期复查头颅 CT，及时发现并处理脑出血；
急性心力衰竭：控制液体入量，避免输液过快，出现心力衰竭时给予利尿剂、血管扩张剂治疗；
急性肾功能衰竭：密切监测肾功能，避免使用肾毒性药物，必要时血液净化治疗。
完善相关检查
实验室检查：复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能、RAAS 检测；
影像学检查：完善肾脏、肾上腺 CT，评估肾脏及肾上腺情况；完善心脏彩超，评估心脏结构及功能；
其他检查：动态血压监测，评估血压波动情况；眼底检查，评估视网膜病变情况。
健康教育与长期管理
告知患者及家属病情危重性，签署病危通知书、降压治疗知情同意书等；
健康教育：低盐低脂饮食，戒烟限酒，规律服药，避免劳累及情绪激动，定期监测血压；
长期管理：定期门诊随访，复查血压、肝肾功能、电解质，根据病情调整治疗方案。
上级医师签名：XXX住院医师签名：XXX
免责声明：
本文章所提供的病历模版/病程记录模板，仅供医学教育、临床培训及学术交流参考，不构成正式的医疗操作标准、诊疗规范或法律文件模版。
实际临床工作中，病历书写应严格遵守《病历书写基本规范》及所在医疗机构的现行规定，并根据患者的具体情况、病情演变和诊疗决策进行调整，不可机械套用。
本文所涉及的药物剂量为示例参考，临床实践中应结合患者年龄、体重、肝肾功能及药物说明书等信息综合判断。所有临床决策（包括诊断、用药、手术等），均应在具备执业资质的上级医师指导下，结合最新临床指南完成。
病历是具备法律效力的文书，用户因使用、参考、修改本模版所产生的任何医疗风险或法律后果，由用户自行承担，本平台及内容创作者不承担任何责任。如所在医疗机构的病历书写规范与本模版有出入，请以所在机构现行规定为准。
发布提醒：如您在评论区分享自己的病历书写经验，请务必事先对患者姓名、病案号、机构名称等可识别患者个人信息的内容进行脱敏处理。“今晚不值班”感谢您的专业分享，但保护患者隐私是所有医务人员共同的法律责任。
