夜雨聆风后台有个学妹私信我，说刚入职两个月，每次写护理记录都被带教老师圈红字，改了三遍还是不过，晚上做梦都在想“引流液颜色怎么写”，我特别懂这种感觉，扎针好歹能练，文书是真没人手把手教，今天就把常用管道的记录模板整理出来，照着写至少不会被退回来重写。
01 新手期最难熬的不是干活，是不知道写什么
你想想，刚上班时最怕什么？不是病人多，不是夜班累，是护士长一句“护理记录重写”，一个胃管记录，你写了“固定好”，老师说要写长度；写了长度，又说要写引流液颜色；写了颜色，还要写宣教，改到崩溃，其实不是你不会写，是没人给你一个模板照着抄，今天直接给你填数字就能用的版本。
02 留置管道怎么记，直接套用这几句
胃管：遵医嘱给予禁食，胃肠减压，胃管置入长度XXcm，引流液呈褐色，妥善固定，告知患者导管滑脱的相关注意事项。
尿管：患者自述排尿困难，触腹部肿隆，遵医嘱予留置尿管，引流通畅，予妥善固定，局部无肿、无渗出，告知患者导管滑脱相关注意事项。拔管后别忘了记一句“拔出尿管后患者可自行排尿”。
气管插管：患者呼吸急促，血氧饱和度XX%，值班医生在抢救室行气管插管术，过程顺利，插入深度XXcm，经导管内吸出XXml痰液，予妥善固定，告知患者导管滑脱注意事项。
腹腔引流管：患者在彩超室行右侧胸腔积液置管引流术，术程顺利，置入长度XXcm，外露XXcm，术后于（具体时间）返回病房，神志清，精神差，穿刺部位无渗血渗液，引流液呈黄色，告知预防导管滑脱注意事项。
CVC：患者在超声引导下行右锁骨下中心静脉置管术，术程顺利，置入长度XXcm，外露XXcm，妥善固定，点滴通畅，穿刺部位无渗血及渗液，告知患者及家属相关注意事项。
PICC：患者于今日（具体时间）在超声引导局麻下行：经左上臂（肱静脉）置入中心静脉导管置管术，置入长度XXcm，外露XXcm，X线检查显示导管尖端位置平胸6椎体上缘处，局部无菌敷料覆盖。局部无渗血及红肿，测量左上肢臂围XXcm，右上肢臂围XXcm，告知患者及家属置管注意事项。记住，PICC一定要记臂围。
03 打了止痛针什么时候复评？别漏了
患者打完杜冷丁或者吗啡，不是记一句“遵医嘱肌注”就完事了，静推15分钟后、肌注30分钟后、口服1小时后，要复评一次疼痛评分，写“患者诉疼痛症状较前好转，疼痛评分XX分”，很多人忘的就是这一步。
04 压疮记录，区分“皮肤完整”和“已经破了”
入院发现骶尾部发红但没破皮，这样写：患者入院体查时发现骶尾部皮肤潮红，压之可褪色，皮肤完整无破损，协助患者更换体位取舒适卧位，指导家属予以翻身枕应用，卧气垫床，协助患者每2小时翻身一次，保持皮肤完整，预防压力性损伤，双侧床栏防护。
如果已经破皮有创面，这样写：患者骶尾部有_X_X_cm（长×宽×深度）X期压力性损伤，创面破溃/结痂，予清创消毒后泡沫贴保护，协助患者卧气垫床，指导家属每两小时翻身一次，按摩骨隆突处（皮肤完整情况下），床上翻身时动作轻柔，避免拖拉拽，避免皮肤接触面潮湿，双侧床栏防护。
05 刚开始谁都写不好，给自己一点时间
刚上班时，大家都是今天忘这个、明天漏那个，带教老师圈红字不是针对你，是怕记录不规范以后出事。每天写，写着写着就记住了，别急着否定自己，你只是还没背熟模板而已，把这篇收藏了，下次写的时候对着抄，慢慢就会变成肌肉记忆。加油，文书这事真不难。
