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XXX医院志愿者报名表（仅供参考）

您的个人信息我们将严格保密，未经本人授权或许可的情况下不会在医院外和任何情况下被提及、复印及外流，请放心如实填写，谢谢！

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男

女

3. 您的年龄：

4. 您的学历：

5. 您的身体状况：

6. 您的既往病史：

7. 您目前在读的学校：

8. 请输入您的手机号码：

9. 您可以提供志愿服务的院区：

XXX院区

XXX区

XXX院区

10. 您可以提供志愿服务的时间段：（请填写X月X日到X月X日）实际志愿服务时间段需与医院确认

11. 您过去曾参加过哪些志愿服务活动：

12. 您对我们本次志愿活动还有什么建议或疑问