八仙聊起搏—试题解析(一百一十期):雅培起搏器心房起搏不良,间歇性心室过感知,AC功能运作

根据题干，得知下限频率间期1000ms，PAV间期350ms，VA间期650ms，图中测得A2—R2，A3—R3，A4—R4，A6—R5，A8—R7间期均为350ms，故推测此间期为PAV间期，A1—A9脉冲均为心房起搏脉冲，A1—A2、A2—A3、A3—A4、A4—A5、A5—A6、A7—A8、A8—A9间期均为1200ms(浅蓝色条块），比下限频率间期延长200ms，结合患者动态记录时间为凌晨3：25，推测起搏器此时处于休息频率、睡眠模式或者夜间频率；故此时的下限频率间期为1200ms，PAV间期仍为350ms（绿色条块），此时的VA间期为850ms（粉色条块）。

图中未见A脉冲带起心房除极波，故存在心房电极起搏不良；亦未见自身P波，考虑存在窦性停搏，未见VAT工作方式，心房感知功能是否良好不能判断。

R2、R3、R4、R6、R7呈右心室起搏图形，推测其为心室起搏脉冲带起的QRS波，心室起搏功能正常；A5—A6中未见VP或者VS，且仍然以下限频率间期发放A脉冲，推测A5—A6中存在着心室过感知事件，抑制了心室起搏脉冲的发放。R1、R5均为自身QRS波图形，因心房电极起搏功能不良，心房起搏脉冲与R1、R5应无下传关系，故推测其均为自身交界性逸搏，R5可见心室起搏脉冲落在QRS波上，产生伪室性融合波，导致功能性失夺获，其后100ms间期处（紫色条块）可见备用脉冲发放并重整VA间期（即VB脉冲—A7间期为850ms），导致A6—A7间期延长至1300ms（黄色条块）。测得其后A7—R6间期为450ms（蓝色条块），考虑为融合波排除功能运作，延长AV间期100ms之后恢复至程控PAV350ms，长AV恢复至短AV时，AA间期保持不变（A7—A8间期仍为1200ms），VV间期缩短，且波科的心室备用脉冲发放间期为70ms，据此可排除波科起搏器（改良的心室计时方式），美敦力无融合波排除，亦可排除。

百多力E系列之前的双腔起搏器，融合波排除时，心室备用脉冲会重整下限频率间期（即AA间期），即A6—A7间期应为PAV间期350ms+VB间期100ms+AA间期1200ms=1650ms，而不是1300ms，且AV间期的延长量为65ms，与此图中延长量为100ms不符合；百多力E系列之后双腔VCC融合波排除时，AV间期延长65ms，且心室备用脉冲不重整基础频率间期，不会导致AA间期延长至大于下限频率间期的情况，故可排除百多力起搏器。

从以上推测，此图为雅培起搏器的AC运作时的融合波排除算法，在起搏器认作“失夺获”时备用脉冲发放，启动融合波排除，延长AV间期100ms，出现心室夺获后恢复至程控AV间期。雅培双腔起搏器AC运作时，初始脉冲失夺获后，备用脉冲会重整VA间期导致AA间期较基础AA间期延长100ms，即1300ms。

在推测出雅培起搏器的基础上，1200ms的AA间期考虑为起搏器的休息频率在运作。

110期试题分享答案：选B：雅培

心电图诊断为：

1、窦性停搏；

2、过缓的交界性逸搏；

3、ST-T改变

4、双腔起搏器，呈AAI、DDD方式工作

心房起搏功能不良，心房感知不能判断；心室起搏功能未见明显异常，偶见心室起搏功能性失夺获，间歇性心室过感知；

5、假性室性融合波致心室备用脉冲发放及融合波排除，AC功能运作；

6、开启休息频率50次/分。