夜雨聆风
A.间歇性心房感知不足
B.Micra AV无导线起搏器
C.VDD起搏模式
D.间歇性心房感知过度
E.VVIR起搏模式
片段图共记录14个心搏，依次标记为R1～R14。R2与R1构成的心室率为71次/分，该搏动前可见心房感知事件（AS），SAV间期150ms，与R6的SAV间期基本一致，考虑为VAT起搏。R7、R9～R13搏动前均记录到心房感知事件（AS），SAV间期统一约210ms左右；R3、R4、R8、R14前未出现心房感知事件（AS）及心房起搏事件（AP），起搏器以固定VV间期起搏，频率60次/分，呈VVI起搏表现。基于上述特征可排除D选项间歇性心房感知过度。心电图同时具备心房感知后心室跟踪起搏（VAT）及无心房事件时固定心室起搏（VVI）两种工作方式，综合判定起搏器当前为VDD工作模式，选项C正确。
本例为美敦力起搏器，呈VDD工作模式，心电图可见SAV间期不规整，该表现目前在Micra AV无导线起搏器中较为常见。Micra AV无导线起搏器通过内置三轴加速度计检测心房机械收缩产生的A4机械信号以实现房室同步起搏，工作模式等效VDD。由于心房机械感知信号受心室充盈、心率、心肌顺应性等因素影响存在识别差异，设备工作于VAT逻辑时，感知心房机械活动后触发心室起搏的SAV间期无法保持完全一致。但本份片段图记录于2018年5月19日，而Micra AV无导线起搏器直至2020年春季才正式商业化上市，时间线明显矛盾，据此可排除B选项。
VDD模式下SAV间期不一致，需鉴别是特殊功能运作或是起搏器功能异常。本例为美敦力起搏器，出现SAV间期不一致，首先考虑房室传导管理即Search AV/Search AV+功能运作所致。图中R1、R6的SAV间期为150ms，R7、R9-R13的SAV间期约为210ms，二者差值约60ms，高度提示Search AV+功能运作。美敦力Search AV及Search AV+功能均可在VDD模式下开启，当AV间期延长幅度为62ms时为Search AV+功能的特征性表现。本例在R6及之前的连续16次SAV间期内没有搜索到符合条件的心室感知事件（VS），自R7起SAV间期自动延长62ms至212ms，完全符合Search AV +功能的工作逻辑，属于起搏器特殊功能运作，并非起搏器功能异常。
选项A考虑为间歇性心房感知不足，但本起搏条图中，仅R5前的心房事件与前一次R4的心室起搏（VP）间距过短，大概率落入心室后心房不应期（PVARP），因此未触发后续心室跟踪起搏；其余心房事件与之前心室起搏的间期足够长，落于PVARP外，均触发心室起搏。综上，该条图证据不足以支持间歇性心房感知功能不足，A选项依据不充分。
E选项考虑为VVIR起搏模式，该模式下心室起搏脉冲发放可不规整，VV间期长短不一，初看易与本图表现混淆。但本图心室起搏频率波动幅度过大：R2周期对应心率71次/分，R3降至61次/分，后续起搏频率快慢交替，与VVIR模式生理性频率应答的变化特点不符；且心电图存在明确规律：无心房感知事件（AS）时VV间期恒定，出现AS事件后对应SAV间期在相应时段内基本保持稳定，进一步不支持VVIR模式。针对R7心率低于60次/分却未启动VVI起搏，其原因为：起搏器运行于VDD模式，当VV基础间期内感知到AS心房事件后，即刻重整并终止VV计时周期，切换为SAV间期触发心室起搏，因此即便心室率低于60 次/分的低限频率，也不会发放VVI起搏脉冲。综上可排除E选项VVIR模式。
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