晕厥(文末附原文下载)

晕厥是临床常见的一类问题，病因为一过性脑灌注不足，机制分为反射性、体位性、心源性三大类。

准确诊断依赖细致的病史采集、体格检查，以及基于危险分层开展的针对性检查。

晕厥的管理方案由发病的底层机制决定，核心目标为降低晕厥复发及受伤风险。老年患者的晕厥可仅表现为无法解释的跌倒。尽早识别高危临床特征，对规避不良心血管结局至关重要。

一、病例摘要

一名 75 岁独居退休男性，因不明原因跌倒后颧骨骨折至急诊科就诊。患者有高血压、高脂血症、抑郁症病史，均接受药物治疗。事发于当日午后，患者遛狗时发病，伴尿失禁，本人对事件无记忆，无现场目击者。过去 6 个月内，曾发生 1 次类似跌倒、2 次短暂意识丧失发作；

发作场景为：餐后起身、长时间坐位后站起、夜间排尿时，所有发作均无目击者。

该病例应当如何处理？

二、基于诊断评估的晕厥治疗流程图

这是ESC 晕厥指南经典决策树，完成晕厥诊断评估后，直接分为 3 大病因通道：反射 / 体位性、心源性、不明原因猝死高危，不同通道治疗逻辑完全不同。

1、反射性 / 体位性低血压（占晕厥大多数）

如果发作少、可预判（比如久站、疼痛诱发）：首选非药物干预，健康教育、规避诱因，不需要吃药、器械；
如果发作频繁、毫无预兆，容易跌倒受伤：需要心电证据确认机制，再选择药物、起搏等针对性治疗，不盲目用药。

临床陷阱：很多反射性晕厥患者直接给予药物，而流程图强调优先生活方式干预；只有高风险反复发作才启动药物 / 器械。

2、心源性晕厥

心律失常所致：直接针对心律失常（消融、起搏、抗心律失常药）；
结构性心脏病（瓣膜病、心肌病、肺动脉高压等）：重点治疗原发病，而不是单纯处理晕厥症状。晕厥只是结构性心脏病的一个临床表现。

3、不明原因晕厥、猝死高危人群

即使没有抓到发作时的心律失常，但存在上面列出的高危基础疾病，不能放任不管。
不是直接植入 ICD，必须权衡风险获益：评估猝死风险、ICD 植入手术风险、放电带来的心理负担，再决定是否植入。

临床实践启示

晕厥治疗不能 “对症止晕”，必须先做诊断评估，分清机制；
反射性晕厥多数不需要高级器械治疗，健康教育是基石；
对于不明原因晕厥，基础心脏病是判断猝死风险的核心，而不是单纯看晕厥发作次数；
ICD 不是高危患者的 “必选项”，需要个体化权衡获益风险。

三、所有晕厥发作患者初始评估通用原则流程图

1、流程核心

这是ACC‑AHA‑HRS 2017 晕厥指南的核心初始评估路径，是临床接诊一过性意识丧失患者的标准入口。

第一步：先鉴别是不是晕厥

面对意识丧失患者，首要任务不是直接做一大堆检查，先判断事件是否属于晕厥。

如果不考虑晕厥：不按晕厥流程处理，依据临床表现做其他方向排查（癫痫、TIA、低血糖、精神性发作等）；
如果怀疑晕厥：必须无条件执行 Ⅰ 类强推荐的 5 项初始评估，这是整个诊疗的基石，不可以跳过。

5 项核心评估：病史、目击者证词、卧立位血压、体格检查、心电图。这五项是所有晕厥患者的必做项目。

第二步：区分病因是否明确

经过初始评估，病因已经明确：直接进入风险评估，之后启动治疗。
初始评估后仍然找不到病因：同样必须做风险评估，根据风险高低决定是直接治疗，还是继续深入检查。

关键要点：无论病因找没找到，风险评估是强制环节。

临床误区：找到病因才评估风险；找不到病因就直接安排一堆检查。该流程图明确：即使病因不明，首要任务是完成危险分层，判断猝死、严重损伤风险，再决定后续方案。

2、临床实践启示：

Ⅰ 类强推荐意味着最高等级证据：只要怀疑晕厥，上述 5 项评估不能省略。很多急诊只做心电图，忽略卧立位血压和目击者询问，会漏诊大量体位性、反射性晕厥。
目击者口述价值极高：很多患者发作后完全遗忘，仅靠患者自述极易误诊。
病因不明≠直接无休止检查。先做风险分层：低危患者可以直接随访观察；高危患者才需要进一步延长监测、影像等检查。
该流程图适用于各个年龄层，尤其老年患者，很多老年晕厥表现为不明跌倒，也需要套用这套初始评估。

3、和 ESC 欧洲指南的细微差异

ACC‑AHA‑HRS 这套流程更强调先风险分层，再决定检查强度；
ESC 指南更强调尽早使用长程植入式心电记录仪；

但二者一致认同：病史+目击者+卧立位血压+体格检查+心电图，是晕厥评估的第一道关口。

四、初始评估中可提示诊断的临床特征

1、表格核心价值

本表是晕厥问诊 + 心电图判读的速查清单，属于 ESC 晕厥指南核心工具。

不需要复杂有创检查，依靠病史、诱因、基础疾病、体表心电图，就可以对晕厥做倾向性诊断，区分三大类晕厥：反射性、体位性低血压、心源性晕厥。

2、三类晕厥临床要点

（1）反射性晕厥（良性占绝大多数）

发病高峰＜40 岁，发作前常有出汗、恶心、面色苍白等前驱自主神经症状；
诱因明确：疼痛、闷热环境、久站、剃须转头按压颈动脉窦；
关键点：无器质性心脏病，是和心源性晕厥最重要鉴别点；

注意：老年患者也可发生反射性晕厥，但老年人要优先排除心源性因素，不能直接归因反射性晕厥。

（2）体位性低血压晕厥

核心触发：体位变化（站立）；运动后站立、餐后发作是典型场景；
高度警惕药物诱因：降压药、利尿剂是首要元凶；
基础疾病：帕金森病、自主神经损害患者高发，老年跌倒人群要重点排查。

（3）心源性晕厥

运动中、平卧时发作晕厥是高危信号；反射性晕厥几乎不会平卧发作；
心悸紧接着晕厥，提示快速心律失常；
年轻亲属猝死家族史，警惕遗传性心肌病、离子通道病。

3、心电图提示高危信号

室内传导异常（双束支阻滞、QRS≥0.12s）：高度提示传导系统病变，容易发生缓慢性心律失常晕厥；
各类离子通道病心电图：Brugada、长短 QT、早期复极；
提示心肌病的特征：ε 波、右胸 T 波倒置、左室肥厚；
非持续性室速，预激波。

注意：一旦出现本表中心源性相关病史或心电图特征，直接归为高危晕厥，不建议按良性反射性晕厥处理，需要进一步住院评估。

五、可造成一过性意识丧失、酷似晕厥的疾病

1、这个表格是晕厥鉴别诊断核心工具

临床经常遇到：患者主诉 “晕倒”，但并不是真正晕厥。真正晕厥本质是：短暂脑灌注下降导致的一过性意识丧失，发作后可迅速完全恢复。本表把所有 “看上去像晕倒” 的疾病全部罗列，用来排除伪晕厥。

2、重点疾病临床辨析

（1）癫痫 vs 晕厥

晕厥也可以出现抽搐（惊厥样发作），极易误诊癫痫；
关键鉴别：癫痫有发作后朦胧、嗜睡、意识混乱，持续数分钟到数小时；晕厥恢复极快，几秒-几十秒就完全清醒。舌咬伤：癫痫多咬舌侧缘；单纯晕厥舌咬伤少见。

（2）心因性假性晕厥

非常容易漏诊，患者倒地、闭眼，看上去像意识丧失；
核心证据：发作时监护血压心率完全正常，没有脑灌注下降；没有摔伤或者摔伤很轻。

（3）椎‑基底动脉 TIA

重要提醒：后循环缺血很少真正晕厥，多数是眩晕、复视、走路不稳；如果单纯一过性意识丧失，几乎不考虑 TIA。临床不要把晕倒直接归为脑供血不足。

（4）跌倒发作、猝倒症

没有意识丧失！只是身体垮掉摔倒，患者头脑清楚，这一点和晕厥本质不同。猝倒症几乎都伴随发作性睡病。

（5）代谢、中毒、焦虑惊恐

起病是渐进式，不是瞬间突发；晕厥是瞬间脑血流中断，发作十分突然。

（6）脑外伤 / 脑震荡

关键逻辑：晕厥是先晕倒，之后摔伤；脑震荡是先受伤，之后意识丧失，因果顺序相反。

3、临床实操启示

接诊主诉 “晕倒” 的患者，第一步不要直接考虑心源性 / 反射性晕厥，先要使用本表做鉴别，排除伪晕厥；很多被诊断 “晕厥” 的患者实际是癫痫、心因性假性晕厥、惊恐发作。
目击者描述价值无可替代：询问发作时长、苏醒后状态、有没有舌咬伤、肢体抽动，是区分晕厥和类似疾病的关键。
老年患者容易混淆跌倒发作、TIA、真正晕厥；不要简单把老年人跌倒全部归因于脑供血不足。
结合前面流程图：当患者为一过性意识丧失，第一步判断 “是不是怀疑晕厥”，本表就是用来完成这个判断的参考。

总结：图 2 初始评估流程 → 表 1（提示晕厥病因的临床 + 心电图特征） → 表 2（排除伪晕厥的其他疾病） → 图 1（确诊晕厥后的分层治疗）。

六、ACC‑AHA‑HRS 指南：晕厥进一步评估与诊断流程图

1、流程图整体定位：这是2017 ACC‑AHA‑HRS 晕厥指南后续检查决策树，承接图 2 的初始评估流程。

逻辑链条：完成 Ⅰ 类初始评估（病史 + 查体 + ECG）之后：

如果已经明确病因：不用再做多余检查；
如果病因不清，不能大撒网式全套检查，要根据临床提示的方向，做定向检查。

2、四条分支解析

（1）针对性血液化验（Ⅱa）：不是开全套生化，而是定向筛查

贫血、电解质、血糖、甲状腺功能等；不推荐无目的地大范围抽血。

（2）怀疑神经源性体位性低血压

不只是简单测卧立位血压，需要转诊做专门自主神经功能检测，排查帕金森、多系统萎缩等自主神经损伤疾病。

（3）怀疑反射性晕厥：首选直立倾斜试验、颈动脉窦按摩。

注意：颈动脉窦按摩有风险，老年患者、颈动脉狭窄患者禁忌。倾斜试验主要用于诊断血管迷走性晕厥。

（4）高度怀疑心血管源性异常（最高危分支）

Ⅱa 类（中等推荐）：运动负荷试验、TTE、心内电生理检查。
TTE 用来排查结构性心脏病；运动负荷试验看运动中是否诱发晕厥、缺血；电生理针对怀疑传导系统病变、室上速 / 室速。
Ⅱb 类（弱推荐）：心脏 MRI/CT。证据等级偏低，不做常规筛查，只有高度怀疑心肌病时选用。

Ⅰ 类强推荐：根据发作频率、发作特点选择心电监测，心电监测是不明原因晕厥的核心手段，分两大类：

体外动态心电：适合发作相对频繁（几周内可复发）；
植入式心电记录仪（ILR）：发作间隔很长，数月甚至数年发作一次，体外监测很难捕捉发作，优先选植入式记录仪。

3、临床实践启示

（1）临床常见误区：晕厥上来就全套 CT、MRI、Holter

本流程图明确：初始评估能定病因，就不需要进一步检查。没有线索的时候，不要盲目心脏 MRI、头颅 CT，证据等级仅 Ⅱb。

（2）检查策略是定向检查，而不是泛化筛查：根据初始评估给出的倾向性，选择对应路径。

（3）对于怀疑心源性但抓不到发作的不明晕厥，心电监测优先级高于影像。影像看结构，监测抓到发作时心律才是金标准。

（4）推荐等级区分很关键：Ⅱb 弱推荐项目，仅在高度怀疑特定疾病才考虑，不作为常规。

结论（对应开篇病例）

针对摘要中 75 岁老年男性，首先处理骨折损伤，同时排除晕厥的致命病因。老年患者出现可致损伤的突发晕厥，属于中‑高危风险；建议安置在急诊观察单元，完善心电图、超声心动图、卧立位血压。如果没有心律失常、结构性心脏病，但站立时血压降至 80/55 mmHg 伴随头晕，需做立位颈动脉窦按摩；若立位按摩出现≥3 s 心脏停搏伴意识丧失，确诊颈动脉窦综合征。虽然植入式循环记录仪可捕捉症状‑心律关联，但考虑患者年龄和外伤，可直接植入双腔起搏器，同时调整降压、抗抑郁等致低血压药物，管理体位性低血压；该方案符合欧美现行晕厥指南。

参考文献：Syncope. N Engl J Med 2026;395:582-91.

DOI: 10.1056/NEJMcp2517255

发消息 134 可获得英文原文pdf 下载链接

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