告知说明经典案例系列|离院不代表责任结束!异常检查结果的告知义务

一、组织义务之具体化

（一）水平联系之通报机制

　　在医院所提供之整体医疗服务，跨科别间之医护人员所为之医疗行为往往难以截然划分，而经常出现权限重迭之情况，倘跨科别间出现沟通协调之漏洞，即有可能出现无人处置、管理之风险，则医院内医疗任务高度分工下，各科别之医护人员必须能互相顺畅沟通，且不应允许因缺乏沟通协调所致之责任漏洞，此即为水平分工之组织性义务，例如于在手术中及术后控制之复杂过程，均仰赖外科医师及麻醉科医师彼此合作，倘麻醉科医师因实施麻醉而设置之静脉注射套管，于手术后两日严重出血，此究竟属于麻醉科或外科医师应负责照护之范围？德国法院实务有诸多案例可资参考，德国学说为了厘清在跨科别而出现权限重迭之情况下，各科别医师是否有医疗过失，曾提出医院内之水平分工应有信赖原则（Vertrauensgrundsatz）之适用，亦即原则上医师应可信赖其他科别医师所为医疗处置并无过失，毋庸重新加以检验，但若其他科别医师之医疗处置已有显然可见之重大过失，倘就此保持沉默可能对病人造成特别危险时，则不应保持沉默，应再行检验或至少将此情况告知病人，而例外排除信赖原则之适用；又为了避免无人负责之消极权限冲突，在对于个别医疗任务应由哪一科别负责有怀疑时，相关科别之医护人员均有彼此通报、协调之义务，否则疏于沟通之相关科别医师均应负责。台湾亦有实务案例，于急诊科医师对病人多次插管失败，而未迅速照会麻醉科、耳鼻喉科等医师协助插管，最终因脑部缺氧使病人成为植物人，法院认为急诊科医师未积极通知其他部分医师加入，该急诊医师有医疗过失。

　　上开案例着眼于需要跨科别合作之医疗任务，个别医师是否应对其他科别医师所为处置负责，或在不确定应由哪一科别负责之情况下，个别医师是否有通报其他科别医师之义务，均着重于个别医师之责任，则个别医师除可能因自身所为医疗处置构成医疗过失责任外，尚有可能因未能及时通报其他科别医师而负责，此对医师个人（尤其是随时面临紧急状态之急诊科医师）而言，实属难以承受之重，其实，只要医院能预先就跨科别之各种复杂医疗任务建立详尽、完整之联系与通报机制，即可降低个别医护人员于个案中必须额外裁量决定是否通知及彼此协调之心力耗费，则跨科别间之通报与联系，实属医院应尽之组织性义务，而不适宜径行列入个别医护人员应尽之行为义务，本件历审判决于判断甲医院之内部通报机制是否完善时，均认建立完善通报机制之义务主体为医院，而非由个别医师个别决定是否应就检查结果彼此通报，即系认为此属医院应尽之独立行为义务，而非个别医师所能各自负责。

（二）对病人之告知、追踪机制

　　英美侵权行为法之告知后同意（informed consent）理论，系基于医病间特殊信赖关系，医师于诊疗过程中，就其所进行之医疗处置及可能造成之风险，对病人有告知义务，使病人于获得上述信息后，得据此自主决定是否承担该医疗处置之风险。德国学说于侵权法层次，有将告知义务作为侵入性医疗行为之阻却违法事由，倘未尽告知义务，病人对于侵入性医疗行为未为有效同意，纵使医疗处置实施本身并无过失，病人仍得就该治疗行为固有风险实现造成之生命身体侵害，向医师请求损害赔偿，亦有认为倘医疗行为无过失，不应将之视为不法行为，告知义务保护之法益为病人对自己身体完整性之自主决定权。而以契约法之角度出发，医师应对病人尽告知义务，系依照诚实信用原则，契约双方当事人于契约之进行过程中，除必须履行主给付义务外，尚须注意不侵害他方之固有利益，告知义务即为避免他方自主决定权受侵害之保护义务，属附随义务，尤其是医疗契约建立在医病双方之特殊信赖关系上，彼此之间即产生特殊保护义务，为使病人于治疗过程中得获取足够信息，以自主作成对自己身体健康有益之决定，医师对病人之病人自主权说明义务（Selbstbestimmungsaufklärungs pflicht），即為其應負之附隨義務，倘醫師未盡告知義務，應就病人身體健康權或自主決定權之侵害，負債務不履行之損害賠償責任。

　　向来有关告知义务之相关学说及实务争议，均集中于个别医师在诊疗过程中是否有对病人尽告知义务，实则告知说明义务之责任主体并非仅可能为医师（如手术前之风险告知），亦包含医疗机构，即医院应建构完整之通报机制，使病人能尽速获得与作成医疗决定有关之重要信息。盖病人于医院接受诊疗时，医疗契约系存在于医院与病人之间，个别医师应就其医疗处置固然应对病人为充分之告知，然在医院提供复杂医疗服务之下，哪些事项属于对病人自主决定重要而在应告知之范围？在跨科别共同为诊疗之情况下，应由哪一部门负责对病人为告知？此复杂程度并非个别医师与病人间之医疗关系可比拟，故德国学说实务均认为，除医师为应尽告知义务之责任主体外，为避免医院内整体医疗流程中，共同参与之医护人员权限划分不明，反而造成无人向病人为告知，医院亦有义务针对如何对病人为告知义务拟定完善之计划，此属医院应尽组织义务之一环。

　　目前德国多数医院均有针对如何对病人尽告知义务，拟定指导原则（Aufkl8.部门领导医师须确保已对病人为说明、说明时点及说明交谈重要内容等事项，系以合乎规定之方式记录并载明于病历，此纪录系由为说明之个别医师记载（可用电子方式）并签名；9.仅记载已为说明并不足够，尚须记载重要之说明内容，包含给予之指示、建议及病人之后续决定；10.于以书面说明之情形，病人须签名确认医师已完成说明及说明之重要内容，但说明晤谈不能被制式之表格取代；11.于紧急情况或因严重意外无法与病人交谈，致不可能于手术前对病人为说明时，医师应改对病人及可能有危险之接触者（如HIV感染之可能性）事后立即为说明，配偶或病人之终身伴侣就输血感染HIV之危险，亦在事后安全说明义务之保护范围内。可知有关告知义务之履行，德国法之相关讨论已从个别医师是否已对病人尽其告知义务，进一步延伸至医疗机构是否已就告知义务之履行规划完备妥适之营运流程，以确保病人受充分之告知，以此方式减轻个别医师对病人履行告知义务之负担，则告知义务之责任主体应不限于医师个人，更包含医疗机构，亦即医疗机构有义务建置完善之体系以履行对病人之告知义务，否则即属组织义务之违反。

二、本件应建立通报机制之具体内涵

　　本件计算机断层检查正式报告作成后，因病人已自急诊离院，医院未将急性阑尾炎之检查结果通知已离院之病人，亦未对病人为追踪或任何医疗处置，有关医院有无通知病人异常检查结果或为后续处置之组织性义务。第一审法院认为，依甲医院参考台大医院规范订立之内部通报机制，仅有主动脉剥离、腹部大量出血、脊椎损伤、急性大血管阻塞、肠子急性缺血、急性肺动脉栓塞等立即危急性命之检查结果，始须执行危急性通报，急性阑尾炎则不在危急性通报之列，且依台湾急诊医学会函覆，若急诊病人已经离院，目前并无规范医院在何种情形下仍有告知病人正式报告内容之规定，是甲医院未建立急性阑尾炎后续通报及通知病人回诊诊疗制度，并无疏失。由该判决内容，法院认为甲医院无须将急性阑尾炎纳入应执行之内部通报机制，其理由仅略称甲医院该内部通报机制是参考台大医院内部通报机制而订定，对于何以急性阑尾炎与主动脉剥离、腹部大量出血、脊椎损伤、急性大血管阻塞、肠子急性缺血、急性肺动脉栓塞等疾病有别，非属立即危及生命疾病，却未见实质论述，无法从判决理由得知法院认为医院应如何建置内部通报机制，方属已尽其组织性义务。而由判决理由援引台湾急诊医学会函覆内容，可知法院认为甲医院并未违反通报、追踪义务之主要理由，系病人已经自急诊离院，医院并无针对已离院病人为后续通知、追踪之义务，然该病人在医院接受计算机断层检查，何以医院仅须对尚在住院、或有主动回诊之病人告知异常检查结果？倘医院对已经离院之病人全未为通知，病人又如何能得悉该异常检查结果及主动回诊？并非全无疑义。

　　第二审法院则认为，依医学研究文献，年纪大于55岁之男性急性阑尾炎病人有高达96%之比例会在初始症状发生后48小时内发生阑尾破裂，严重危及病人之生命，医疗机构对病人检查后如发现该情况，当无不为任何处理而任令病人处于高度生命危险之余地，本件病人为70岁男性，甲医院于该病人出院后近两小时，放射科医师由计算机断层检查判读病人有急性阑尾炎及出具正式报告，已知该病人于短时间有致生命危险之高度可能性，纵使该病人已离院，仍应将检查判读结果通报急诊科医师或通知病人回诊，甲医院于完成计算机断层检查报告后却无任何处置，有未依债务本旨给付之债务不履行。依其见解，针对医院内检查结果，发现有高度可能短时间造成病人生命危险之疾病，无论该病人是否已经离院，医院均有义务将该异常结果通知病人回诊或通知所属医师为后续处置，急性阑尾炎即属短期间造成高度生命危险之疾病，甲医院未告知该离院病人异常检查结果，也未将此种情况纳入院内通报机制，使无任何医师能对病人为后续追踪、处置，甲医院所提供之医疗给付不符合债之本旨，应负债务不履行之损害赔偿责任，已明确认定由病人检查结果，发现病人罹有短期内高度危及生命危险之疾病时，医院就此均必须建立完整、迅速之通报机制，无论病人是否已经离院，均应启动该院内机制，而该通报机制之内容，为将检查结果告知病人或通知负责之医师。

　　惟本件病人因胸痛、腹痛、冒冷汗等症状至医院急诊，由当日值班之急诊科医师负责诊疗，该病人因无危及生命之征状而于翌日离院后，放射科医师始作成该病人罹有急性阑尾炎之正式报告，针对此异常检查结果后续处理方式，究竟系通知已离院之病人，由其自行决定是否回诊，或是应通知应负责之医师，由该医师通知病人回诊？本件病人系因其他身体不适症状急诊，其在急诊期间所接受之检查呈现急性阑尾炎结果，是否仍应由原急诊科医师负责？抑或应由哪一科别之医师负责？该判决并未有进一步详细论述。本文认为，在病人已离院之情况下，将异常检查结果告知病人之目的在于其能获得足够之信息、自主决定是否回诊接受后续治疗，医师或医院病无强制病人接受治疗之义务，则本件医院针对已离院病人应建立之通报机制，其内涵应着重于迅速告知病人异常检查结果，使其有机会自主决定回诊、及时接受后续治疗，而非着重于通知院内某一科别之医师、赋予医师必须对病人为后续诊疗之义务，较符合此通报机制之设置目的。

　　本件最高法院认为：「按医疗机构诊治病人时，应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应；医疗业务之施行，应善尽医疗上必要之注意；医疗机构因执行医疗业务致生损害于病人，以故意或过失为限，负损害赔偿责任。医疗法第81条、及修正前同法第82条分别定有明文。又疾病之情状及病灶所在，乃病人就医时最迫切需要知悉之信息，而医疗机构之医疗义务除为正确诊断出病灶所在，以采取及时、有效及适当之治疗方法。故医疗机构负有告知及说明义务，即包含诊断之病名、病情、治疗方针、处置、用药、预后情形、可能之不良反应及不接受治疗之后果、各项检查结果、检查结果之涵意、是否需为追踪检查及后续之治疗等。如病人于检查报告产出前离院，医疗机构就检查报告结果应进行追踪，若检查报告结果异常即应通报并通知病人回诊治疗。医疗机构未履行此告知义务，难谓无疏失之处。」依其见解，本件甲医院未建立急性阑尾炎后续通报及通知病人回诊诊疗之制度，未通知已离院病人计算机断层检查结果及通知回诊、进行追踪，已违反医疗法第81条所定医疗机构应尽之告知义务，而有疏失，则最高法院认为检查结果之通知对象应为病人（无论是否已离院），医院必须建立通知病人回诊之制度，始属医疗机构已尽其告知义务，而非认为医院必须建立将检查结果通知所属医师、医师必须对病人为后续诊疗之机制，本件放射科医师作成计算机断层检查正式报告后，已依院内机制上传计算机系统，可供后续处置之医师查阅，倘能补足对已离院病人告知检查结果之机制，使病人能获得该信息后自主决定回诊接受后续治疗，则后续诊疗之门诊医师应能从该院内计算机系统查阅检查报告，而对病人为后续治疗，则就放射科与其他科别间之分工而言，此种跨科别医师间之通报机制，应为已足，是最高法院认为本件医院违反组织义务之理由，应为其漏未建立通知已离院病人回诊之制度，亦即未形成适当之组织以履行对病人之告知义务，而必须就此组织义务之违反独立负损害赔偿责任，其见解应属允当。

三、契约及侵权责任之适用疑义

　　本件医院漏未将异常检查结果通知已离院病人，终致病人死亡结果，有关医院是否有违反组织义务部分，病人家属提起本件诉讼时，系基于病人与医院间之医疗契约为主张，历审法院亦均在探讨医院是否构成债务不履行责任，第一审法院认为，依台湾急诊医学会函覆，在急诊室诊治病人及告知报告，以病人尚在急诊室留观为原则，若病人已离院，并无规范医院在何种情形下须告知病人正式报告之内容，而认医院仅就尚在医院接受诊疗之病人有告知义务，告知义务之范围不及于已离院之病人，核其背后理由，可能系认为医院与急诊病人之契约关系仅存在于急诊留院期间，医院对已离院之病人已不负契约上义务。第二审法院则认为，医院与病人间之医疗契约系类似有偿之委任契约，医院按其所负治疗、维护病人生命健康之医疗债务本旨，应本于善良管理人之注意义务，对病人为相关诊断、治疗或其他必要处置，当无不为任何处理而令病人处于高度生命危险之余地，本件医院于病人离院后，已由计算机断层检查正式报告发现病人罹有急性阑尾炎，应有义务将检查判读结果通知病人，使其有机会回诊接受及时医疗，而认医院未就该部分建立通报机制，未依医疗契约债之本旨为给付。至于本件医院对已离院病人应负告知检查结果之义务，究系因医疗契约之主给付义务内容，包含对于急诊病人提供检查之服务，必须对病人告知检查结果，方属已履约完毕；或是基于为病人身体健康之保护义务、保障病人自主决定权之告知义务等附随义务，该判决理由则未明确叙明，倘为前者，则病人在就诊期间所接受之所有检查无论正常或异常，无论病人是否已离院，医院皆必须主动告知结果；倘为后者，医院系在可能危及病人生命健康或影响其自主决定之范围内，应对病人告知检查结果。

　　盖病人前往医院急诊，与医院间达成医疗契约之内容，应为使病人急诊当时主诉胸痛、腹痛、冒冷汗等不适症状解除，其于急诊期间接受计算机断层检查，目的在于确认有无主动脉剥离等致命性心血管疾病，急诊科医师在确认病人之不适症状已减缓且无致命性心血管疾病后，认该病人已无留院观察之必要，医院应已完成其提供之急诊医疗服务，至于病人是否愿意前往同一医院就急性阑尾炎接受诊疗，取决于病人是否愿意再就急性阑尾炎部分与该医院成立契约关系，非谓医院急诊当时应为债之履行内容，包含必须发现或针对急性阑尾炎为诊疗，则本件第二、三审法院认为医院对已离院之病人有通知回诊之组织义务，应系医院在提供急诊医疗服务之过程，发现病人另有急性阑尾炎，基于医院与病人间之特殊信赖关系，医院对病人权益有诚实信赖之保护、告知义务，不问该异常检查报告是否与病人前往急诊时之主诉内容有关，医院均应将该异常检查结果忠实告知已离院之病人，是医院应就如何告知已离院病人建立内部通报机制，此组织义务之性质应属附随义务，医院系就此组织义务之违反负不完全给付之赔偿责任。

　　基于此属医疗契约附随义务之告知义务，医院所属医护人员于诊疗过程中，发现主诉以外之其他可疑病症时，为维护病人生命、身体、健康、意思自主等整体人格利益，以及履行对病人之保护照顾义务，医院所属医护人员对于其他可疑病症亦应一并对病人为告知说明，告知说明之范围不以病人之主诉为限，医院为履行此告知义务，对于已离院病人之异常检查结果，应有建立通知回诊机制之组织义务，此契约上附随义务之本质，即属侵权行为法上、基于特殊信赖关系应对他人负担之交易安全义务，两者之行为义务内涵应无不同，为避免被害人以契约责任对医院为请求时，对于此组织义务是否属于契约内容可能出现见解歧异，应承认被害人亦得诉请医院就此作为义务之违反独立负侵权责任，且医院系依民法第184条第1项规定，就本身未尽组织义务之不法行为独立负侵权责任，而非依民法第188条第1项规定，就所属医护人员之具体过失行为负雇用人侵权责任，则被害人请求医院负组织侵权责任时，不以所属个别医师有医疗过失为前提，即毋庸再耗费心力探求医院复杂之组织构成及分工情况，减轻被害人于诉讼程序中之证明负担，亦可避免被害人在不确定个别医师分工之情况下，经常将所接触之医师一并列为起诉对象，造成医师动辄得咎之情况，对医病关系之改善应有帮助，而医院独立组织义务之建构，使医疗民事责任之探讨重心由医师个人责任，转向医院应建立完善之组织营运机制，更能促使医疗机构致力于改善其人员管理及经营流程，有助于医院提供专业服务水平之提升。