医患沟通记录表(电子版可打印,临床规范版)

医患沟通记录表（电子版可打印，临床规范版）

说明：本记录表适配门诊、住院、随访等全临床场景，可直接电子填写或打印手写，规范留存医患沟通信息，规避沟通纠纷，符合病历书写“客观、真实、准确、完整”要求，搭配前文沟通话术模板使用更高效。

基本信息	患者姓名	性别	年龄	门诊号/住院号	联系电话
沟通日期	沟通时间	沟通地点	沟通人（医师/护士）	职称/岗位
沟通详情	沟通主题（可多选，勾选后打“√”）：□ 病情告知 □ 治疗方案说明 □ 治疗风险提示 □ 出院指导 □ 随访沟通 □ 投诉/诉求处理 □ 其他：__________
沟通主要内容（简要、准确填写，可结合沟通话术，明确核心信息）：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. 患者/家属主要诉求/疑问：________________________________________________________________2. 沟通人回应及解答：________________________________________________________________________________________________________________________________
沟通结果	患者/家属对沟通内容理解程度：□ 完全理解 □ 基本理解 □ 不理解（说明原因：__________）	对相关诊疗方案/指导意见态度：□ 同意 □ 不同意（说明原因：__________） □ 需与家属协商后确定
签字确认（本人签字，严禁代签）	患者签字：__________日期：__________	家属签字（如患者无民事行为能力）：__________与患者关系：__________日期：__________	沟通人签字：__________日期：__________	见证医师/护士签字（可选）：__________日期：__________
备注	（记录特殊情况，必填项：如患者情绪异常、拒绝配合、委托家属沟通、沟通过程中有冲突等；其他需补充的内容）________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________