夜雨聆风
【科普篇】玻尿酸丰唇栓塞详细说明
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——文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读
Hey guys，在咱们国家，第一个拿到玻尿酸丰唇适应症的产品，非乔雅登质颜莫属。我们说丰唇基本上都算比较安全的操作了，除了有点儿痛之外，其实玻尿酸丰唇发生栓塞的风险要远远低于其他几个部位（如眉间、鼻部和前额），但是一旦发生了栓塞，其实严重起来也是很可怕的
今天，我们就要来看年轻患者注射玻尿酸丰唇引起的唇部皮肤组织坏死，这个案例由比利时整形外科医生Assaf Zeltzer等报道，于2020年发表在JCD杂志上。
图1
首次注射玻尿酸后44天，患者向作者的诊所求助。检查时，发现她双侧脸颊上有坚实的红斑肉芽肿斑块，右脸颊上有一个柔软的、起伏的结节。求美者没有发烧，其他方面没有症状。医生们进行了穿刺活检，并从右脸颊的结节中取出培养物。病理学显示肉芽组织形成，组织或培养中均无生物体。
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医生们给受影响的区域注射了2.5 mg/ml的康宁乐（IL-K）。在总共4次IL-K注射（间隔一到两个月）后，患者的肉芽肿结节和斑块明显改善。随后，医生们使用CO2激光（1.77 kJ，70 mJ，70%，8次），来改善她口周区域，尤其是口腔连合周围面部皮肤松弛的外观。 |
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患者没有出现其他并发症，并对治疗结果表示认可（图2）。 |
初步检查（玻尿酸注射后第4天），临床表现提示上唇动脉和/或面动脉血管内注射，类似于先前描述的病例
图1：在玻尿酸注射后第4天，患者在作者的门诊就诊。注意左上唇动脉分布区的淡灰色调，向内延伸至小柱并包括左翼。可以看到左上唇的结痂，以及没有毛细血管再灌注和白色肿块的区域变白。注意面动脉供血区的网状青斑——角动脉。紫罗兰色变色延伸至鼻唇折痕并包括内侧脸颊。
即刻治疗包括3次连续注射150单位透明质酸酶（Hylase®），在局部麻醉和促进注射利多卡因后使用27G钝针，在整个缺血区域扩散血管舒张。然后开始额外治疗：ASA300mg口服1x/d，吡拉西坦12g静脉内2x/d，那屈肝素9500IU皮下1x/d，双氯芬酸75mg静脉内2x/d，甲基强的松龙32mg口服1x/d(50%每2天减少一次剂量），阿莫西林-克拉维酸875-125mg口服3x/d。每2小时在患处涂抹2%的局部硝酸甘油软膏，用石蜡纱布(Jelonet®)和轻绷带覆盖。
短期演变见图 2A-G。注射后第 6 天，双功能超声检查显示角动脉、上唇动脉和下唇动脉以及伴随静脉均未形成血栓。然而，该检查并未提供有关受栓塞影响的小分支的信息，因此不应延迟 HYAL 注射。
图2：左上唇缺血坏死的短期演变。
AB，第5天（溶酶注射后1天），左上唇进一步出现黑色坏死
CD，第6天（溶酶注射后2天），围绕界限分明的坏死组织的紫罗兰色变色缓慢消退
E，第11天（溶酶注射后1周），高压氧治疗开始前
F，第18天（溶酶注射后2周），坏死的焦痂从下面的组织脱落，导致全层皮肤缺损
G，为了防止伤口干燥，保持湿润的伤口环境，需要每天更换敷料，直到完全重新上皮化
本例患者左上唇动脉和角动脉分布的一个或多个血管单元供应的区域出现网状青斑，随后结痂和皮肤脱落。据报道，上唇动脉在其起源处的外径为 0.3-2.8 毫米。玻尿酸填充剂具有20-1000 µm的颗粒，而皮下小动脉的直径为 100-400 µm。动脉内注射后，玻尿酸向远端输送，直到它阻塞毛细血管，在没有足够侧支循环的情况下导致缺血
玻尿酸诱导的左上唇坏死的机制
A 很可能在上唇动脉注射了未知量的未知品牌玻尿酸（蓝色）；
B 这导致产品通过鼻翼和鼻中隔（或鼻小柱）分支栓塞，最终阻塞左上唇美学单元的末端毛细血管
20岁女性患者，注射透明质酸丰唇后出现持续性、急性疼痛。患者自述充填了1.0 ml透明质酸，充填后立即出现急性疼痛，随后唇部缺血，发紫，感觉丧失和浑身发冷24小时，未发现其他体征和症状。
透明质酸注射26小时后，患者转诊并进行第一次临床检查和照片记录（图1）。检查可见患者上唇上部血管并发症区域尺寸为4×2 cm，伴有急性和自发性疼痛，左唇网状沟状区域覆盖上唇区域，沿着上唇动脉，面部动脉和血管内受累伴局部缺氧的红斑-紫色外观特征。患者自述感觉异常和局部体温过低。
患者就诊时唇部照
该病例诊断为透明质酸充填引起的血管内损伤。进行了过敏皮肤试验阴性后，给予高剂量透明质酸酶治疗方案。
治疗过程
2%葡萄糖酸氯己定消毒，双侧眶下和颏神经使用甲哌卡因进行局部麻醉。在受影响的区域应用初始剂量为2500 IU的透明质酸酶，同日用22G钝针再注射3组透明质酸酶（每组2000 IU）。透明质酸酶已通过面动脉等通路，在鼻小柱区域也注射透明质酸酶。
在第1次注射透明质酸酶后，使用钝针将第2组透明质酸酶（2000 IU）注射在同一区域。患者仍报告该区域剧烈疼痛、水肿和充血，于是进行热敷和按摩以帮助该区域的血管恢复。在第4次注射透明质酸酶前，仍未观察到皮肤颜色或症状的直接变化。
在第4组透明质酸酶应用后，患者自述栓塞区域的感觉恢复、疼痛消失，但外观仍未见变化，于是患者出院，医生建议进行10次高压氧+红外激光治疗，用于恢复面部、上唇和角动脉的通路。
术后用药如下：
阿司匹林(100 mg) 1日2次，3周
头孢氨苄(500 mg) 1日3次，3周
甲硝唑(250 mg) 1日3次，3周
泼尼松龙(20 mg) 1日2次，3周
已酮可可碱(400 mg) 1日2次，3周
外用硝酸甘油1日2次
预后与随访
患者遵循术后3周用药方案和激光治疗。在第四天之后开始观察到临床症状方面的改善。分别在治疗第二天和第三天后进行第5组和第6组透明质酸酶（2000 IU）。
回顾该病例治疗过程，共进行了6次透明质酸酶（11500 IU），包括10次高压氧治疗、4次臭氧治疗、4次激光治疗和21天的术后用药，并且局部使用复方醋酸地塞米松乳膏，每日2次，地普托品每天2次，从治疗的第5天开始使用喜疗妥乳膏（Hirudoid）500mg。
治疗后第25天，去除皮肤坏死残留物（图2A）；
第35天，唇部所有症状和病变消失；
第45天，患者恢复良好，唇部未见瘢痕或后遗症；
从第46天起不再进行任何干预；
第90天，所有血管损伤的受累区域均呈现完全恢复，无症状（图2B ）；
第313天，所有受影响的区域都完全愈合（图2C~图2D）。
药物治疗
注射:这是首选治疗方法。
溶解酶可快速分解玻尿酸，缓解栓塞。医生会根据栓塞程度和部位，确定溶解酶的剂量和注射方式(如局部皮下注射或血管内注射)
抗血小板药物:如阿司匹林，可帮助防止血栓形成，改善血液循环。
抗生素:若伴有感染迹象(如红肿、发热)，需遵医嘱使用抗生素控制炎症。
高压氧治疗
对于栓塞较严重、组织缺氧明显的情况，可提高血氧分压，促进组织修复，减少坏死风险。通常需连续治疗数天。
手术治疗(必要时)若栓塞导致血管严重阻塞或组织坏死，可能需介人治疗(如)或手术切开直接取出栓子，但这种情况相对较少。
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