实用工具|3天膳食调查记录表(详细版)

3天膳食调查记录表（详细版）

患者姓名：__________________ 

记录日期：___年___月___日 至 ___年___月___日 

记录人：□ 患者本人 □ 家属（请注明关系：_________）

重要提示：

1. 请连续记录3天（最好包含2个工作日和1个周末日）。

2. 请在用餐后立即记录，以免遗忘。

3. 请尽可能详细地描述食物种类、数量和烹饪方式。

4. 对于包装食品，请保留营养成分表或拍照记录。

额外补充问题（请在记录期结束后回答）：

1. 这3天的饮食与您平时的饮食相比，是否典型？ 

□ 非常典型 □ 比较典型 □ 不太典型（请说明原因：__________________）

2. 您是否有服用任何营养补充剂（如维生素、蛋白粉、钙片等）？ □ 无 □ 有（请列出名称和剂量：__________________）

3. 您在外就餐（包括食堂、外卖、餐馆）的频率通常是？ 

□ 每天 ≥1次 □ 每周3-5次 □ 每周1-2次 □ 很少