45|中医住院病历模板:儿科专业

儿科临床书写规范

📦 2 Parts + Conclusion

👉 滑动

儿科病历以小儿脏腑娇嫩、形气未充、易虚易实、易寒易热的生理病理特点为核心，区别于成人病历，重点围绕患儿母体妊娠分娩史、出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、传染病接触史系统采集，结合小儿特有体征，精准记录发病诱因、症状演变及伴随证候，为儿科疾病辨证论治提供依据。

基础病史采集：详细询问母亲孕期健康状况、分娩方式、分娩过程有无异常；记录患儿足月/早产、出生体重、出生评分、有无窒息缺氧、黄疸、脐部异常等出生情况；系统采集喂养方式、辅食添加、饮食偏好、有无挑食厌食、呕吐腹泻等喂养相关问题；精准记录患儿大运动、精细运动、语言、智力发育进度，评估生长发育是否达标；完整梳理预防接种史，明确各类疫苗是否按计划规范接种。

既往及流行病学史：重点排查麻疹、水痘、流行性腮腺炎、手足口病等儿童常见传染病患病史及接触史；否认肝炎、结核等传染性疾病史，详细记录有无外伤、手术、输血史，明确食物、药物过敏史。

现病史细化：小儿发病多以外感、饮食内伤为主，需精准记录受凉、受热、饮食不节、情志波动等诱因；详细记录发热、咳嗽、喘息、呕吐、腹泻、纳差、烦躁、嗜睡等核心症状的发作时间、轻重程度、演变规律、昼夜差异及诊疗经过、疗效情况。

儿科查体需精准完善基础生命体征及生长指标，低龄儿童重点记录特有体征，系统排查小儿先天异常及发育问题，完整记录阳性体征及关键阴性体征，贴合儿科专科查体规范。

一般基础检查：年龄记录精准，婴幼儿精确至月龄；常规测量体温、脉搏、呼吸、体重、身长，2岁以内婴幼儿需加测头围、胸围；观察患儿神志、精神状态、面部表情、眼神灵动度、对外界反应、语言及行为动作，区分烦躁、萎靡、嗜睡、烦躁不安等状态。

皮肤及皮下组织：观察全身皮肤黏膜有无苍白、黄染、紫绀、皮疹、瘀点、瘀斑，精准记录皮疹形态、颜色、分布范围、数量、疏密程度；评估皮下脂肪厚度、皮肤弹性，判断患儿营养状况。

头面部专科检查：观察有无特殊病态面容；检查头颅形态有无畸形，2岁以内小儿重点记录前囟、后囟大小，有无囟门膨隆、凹陷、张力异常；评估瞳孔大小、形态、对光反射；排查外耳道流脓、腮腺肿大；记录乳牙数目、有无龋齿；重点检查咽部黏膜有无充血、疱疹、溃疡，评估扁桃体大小、充血程度、有无脓性渗出。

胸腹部检查：排查鸡胸、漏斗胸、肋缘外翻、O型腿、X型腿等佝偻病畸形体征；观察呼吸节律，有无吸气三凹征、喘息、呼吸急促；新生儿重点排查脐部出血、红肿、渗出、脐疝；腹部触诊有无腹胀、压痛、包块，肝脾有无肿大。

肛门及生殖器检查：新生儿及低龄儿童重点排查先天性锁肛、尿道下裂、假两性畸形；男性患儿排查隐睾、鞘膜积液、包皮过紧等先天发育异常。

神经系统及特有体征：系统检查脑膜刺激征、四肢肌力肌张力、生理反射、病理反射是否正常；2岁以内小儿需重点记录指纹色泽、浮沉、深浅，辅助辨证。

常规完善血常规、CRP、尿常规、大便常规等基础检查，评估感染、贫血、消化状态；呼吸系统疾病针对性完善胸片、肺部CT等影像学检查；根据病情完善电解质、肝肾功能、心肌酶、病原学检测等，精准评估病情轻重、明确感染类型，为儿科诊疗、用药剂量把控提供客观依据。

姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业：如实填写

入院时间：2010年06月27日15时

记录时间：2010年06月27日18时

发病节气：夏至

病史陈述者：患儿家属

出生地：北京市朝阳区

主诉：咳嗽、咳痰5天，加重伴发热2天。

现病史：患儿5天前因受凉外感后出现咳嗽、咳痰，初期痰少黏稠、难以咯出，伴鼻塞、流清涕，无发热、喘息、抽搐。家属携患儿于外院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予感冒清热颗粒、鱼腥草口服液口服对症治疗4天，患儿鼻塞、流涕症状基本缓解，仍间断咳嗽、咳痰。2天前患儿再次受凉，症状急性加重，咳嗽频次增多、痰多难咯，痰液色白兼黄，伴发热，无喘息气促、胸闷咯血、呕吐腹泻。为求系统中西医结合治疗，今日于我院门诊就诊，门诊查胸片提示支气管炎，以“急性支气管炎”收入我科。刻下症：咳嗽频作，痰多黏稠、色白微黄、咯吐不爽，间断低热，纳差食少，少许鼻塞流涕，夜眠安稳，二便调。

既往史：平素体健，无麻疹、水痘、流行性腮腺炎等儿童常见传染病史，无肝炎、结核等传染性疾病史。无外伤、手术、输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：患儿足月出生于北京市朝阳区，母孕期体健，顺产，出生无窒息、缺氧、黄疸病史。生长发育正常，6月龄可独坐，8月龄可行爬，1周岁独立行走，语言、智力、运动发育同同龄儿童。严格按国家计划免疫规范完成各类疫苗接种。家庭居住环境良好，无粉尘、烟雾、刺激性气体长期接触史。

家族史：父母身体健康，否认家族遗传性疾病、传染性疾病及先天性疾病病史。

体格检查：T：38.2℃ P：104次/分 R：23次/分 体重：18.5kg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，体型偏胖，自动体位，查体配合，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、瘀点瘀斑，皮下脂肪分布均匀，皮肤弹性可，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无紫绀，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大、无脓性渗出。颈部对称柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。前后二阴未见异常。神经系统查体：生理反射正常存在，病理反射未引出。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。

辅助检查（2010-06-27 本院）：1. 胸部DR：支气管炎；2. 血常规：WBC 13.4×10⁹/L，N% 66.2%。

初步诊断

中医诊断：咳嗽 肺脾气虚，痰浊蕴肺证

西医诊断：急性支气管炎

医师签名：魏 ××

2010-06-27 17:00

患儿张××，男，4岁，因“咳嗽、咳痰5天，加重伴发热2天”，于2010年06月27日15时由门诊以“急性支气管炎”收入院。

病例特点

1. 幼儿男性，急性起病，病程5天，加重2天。患儿受凉后始发咳嗽、少痰、鼻塞流涕，外院对症治疗后外感症状缓解，咳嗽迁延未愈，再次受凉后症状加重，出现咳嗽痰多、低热。刻下咳嗽频作，痰多黏稠、色白微黄、咯吐不爽，低热，纳差，少许流涕，二便调，夜眠可。既往体健，无过敏史，生长发育正常，规范完成预防接种。

2. 查体：T：38.2℃，P：104次/分，R：23次/分，体重18.5kg。精神尚可，咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。余心肺腹及神经系统查体未见明显异常。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。

3. 辅助检查：本院胸片提示支气管炎；血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示炎性感染。

拟诊讨论

一、中医辨病辨证依据及鉴别

患儿以咳嗽、咳痰、发热为主要症状，病程迁延，符合中医“咳嗽”病诊断范畴。患儿年幼，脏腑娇嫩、肺脾不足，卫表不固，外感风寒邪气，束于肌表、郁于肺卫，肺失宣肃、肺气上逆，故发为咳嗽；小儿脾常不足，外感邪气耗伤脾胃气机，脾失健运、水湿内生，聚湿生痰，痰浊蕴肺，故见痰多黏稠、咯吐不爽；正邪交争，故见低热；脾胃气机不畅，故见纳差食少。舌边尖红、苔薄黄、脉滑数，均为肺脾气虚、痰浊蕴肺、郁而化热之征。本病病位在肺、脾，病性属本虚标实，肺脾气虚为本，痰浊蕴肺为标，辨证为肺脾气虚，痰浊蕴肺证。

鉴别：本病需与“感冒”鉴别。感冒以发热、恶寒、鼻塞流涕等全身外感症状为主，咳嗽多为轻微伴随症状；本病以咳嗽、咳痰为核心主症，外感症状轻微，肺部气机失调症状突出，二者可明确鉴别。

二、西医诊断依据及鉴别

1. 患儿4岁，急性起病，有明确受凉诱因，咳嗽、咳痰5天，加重伴发热2天。

2. 临床表现：咳嗽频作、痰多黏稠，伴低热、纳差，肺部听诊呼吸音粗糙，无明显啰音。

3. 辅助检查：胸片提示支气管炎炎性改变，血常规提示炎性指标升高，符合急性支气管炎诊断。

鉴别：需与支气管肺炎、上呼吸道感染鉴别。上呼吸道感染以鼻咽部症状为主，无肺部炎性影像学改变；支气管肺炎肺部听诊可闻及固定湿啰音，胸片可见斑片状渗出影，患儿体征及影像学结果可排除。

初步诊断

中医诊断：咳嗽 肺脾气虚，痰浊蕴肺证

西医诊断：急性支气管炎

诊疗计划

1. 完善入院相关检查，动态监测体温、咳嗽、咳痰症状变化，定期复查血常规，评估炎症消退情况。

2. 中医治疗：治以补肺健脾、化痰降浊、清热止咳，予中药汤剂水煎内服，每日1剂。方药：桑叶6g、杏仁3g、菊花6g、桔梗5g、甘草6g、薄荷3g、茯苓6g、白术6g、鱼腥草6g。

3. 西医对症治疗：予5%葡萄糖注射液250ml+痰热清注射液20ml静滴每日1次，联合复方鲜竹沥液40ml口服每日3次，清热化痰、宣肺止咳；予盐酸莫西沙星氯化钠注射液抗感染治疗，控制肺部炎症。

4. 对症护理：密切监测体温变化，低热予物理降温，高热及时对症退热；多饮温水，稀释痰液，必要时协助拍背排痰。

5. 饮食生活调护：清淡易消化饮食，忌食生冷、油腻、辛辣刺激食物；保持室内空气流通、温湿度适宜，避免烟雾、粉尘、刺激性气体刺激，注意保暖，防止再次受凉外感。

6. 根据患儿症状、体征及复查结果，动态调整诊疗方案。

医师签名：魏 ××