夜雨聆风住院病历
姓 名： | 职 业： |
性 别： | 工作单位： |
年 龄： | 住址： |
婚 姻： | 供史者（与患者关系）： |
出生地： | 入院日期： |
民 族： | 记录日期： |
主诉：(20字以内，包括标点符号)
现病史：（至少8行）
既往史：
既往体健或阳性疾病。无“高血压、冠心病、糖尿病、肾病”等特殊病史，否认“肝炎、结核病、伤寒”等传染病史，无手术史、外伤史，输血史，无食物及药物过敏史，预防接种随社会。
系统回顾：（本系统疾病可写详见现病史）
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，呼吸困难，咳血，低热，盗汗，与肺结核患者亲密接触史等。
循环系统：无心悸，气急，咯血，发绀，心前区痛，晕厥，无下肢水肿及高血压，动脉硬化，心脏疾病，风湿热病史等。
消化系统：无慢性腹胀、腹痛，嗳气，反酸，呕血，便血，黄疸与慢性腹泻，便秘史等。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛，排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史，以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
血液系统：无头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、瘀斑、紫癜、血肿，反复鼻衄，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌及代谢：无畏寒，怕热，多汗，食欲异常，烦渴，多饮，多尿，头痛，视力障碍，肌肉震颤，以及性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经系统：无头痛，失眠或嗜睡，意识障碍，晕厥，痉挛，瘫痪，视力障碍，感觉及运动异常，性格改变，记忆力和智力减退史等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，运动障碍，肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史：有无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史。无烟酒嗜好。无毒物、粉尘及放射性物质接触史。无冶游史，无淋病、梅毒等性病史。
月经及婚育史：结婚年龄，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。月经分子式，月经规律，经量中等，无痛经、无血块等，足-早-流-存。
家族史：父母、兄弟、姐妹、子女等健康状况。家族中无“肝炎、结核病”等传染病史，无其他家族性遗传病，如糖尿病等。
体格检查
体温℃ 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度、温度正常，弹性良好，无水肿、瘀点、紫癜、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。毛发的生长及分布。
淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未触及。
头部：
头颅：大小及形态正常，无肿块、无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。
眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。
耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。
口腔：气味，无张口呼吸。口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。喉发音清晰。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸部：
胸廓：对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。呼吸（频率、节律、深度）乳房。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张等。
肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，胸式呼吸，肋间隙正常。
触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无异常搏动及隆起，心尖搏动位置、范围。
触诊：心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏左右浊音界如下：
右 | 肋间 | 左 |
Ⅱ | ||
Ⅲ | ||
Ⅳ | ||
Ⅴ |
注：左锁骨中线距前正中线7.5cm
听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉博频率、节律、（规则、不规则、脉搏短绌）、有无奇脉和交替脉等、搏动强度。动脉壁的弹性、紧张度。
周围血管：有无毛细血管搏动，枪击音、Duroziez双重杂音、 水冲脉、动脉异常搏动。
腹部：
视诊：腹部平坦，腹式呼吸，无皮疹、色素、腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，无液波震颤，无异常包块。肝脾肋下未及。胆囊未及，Murphy’s征阴性。麦氏点无压痛。肾下极未及。双肾及输尿管压痛点无压痛。
叩诊：全腹叩鼓音，无肝、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，5次/分，无振水音。未闻腹部血管杂音。
肛门、直肠、外生殖器：未检及异常。
脊柱四肢：脊柱外形正常，无侧凸。活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，无杵状指/趾，各向活动度正常，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿。
神经系统：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、双侧肱二头肌、肱三头肌及双侧膝腱反射及跟腱反射等生理反射存在。双侧Babinski征、Hoffmann征、Chaddock征、Gorden征及Oppenheim征等病理反射未引出，无颈强直，Brudzinski征及Kernig征等脑膜刺激征阴性。
辅助检查
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病历摘要（300字以内）
患者姓名，性别，年龄。因“【主诉】”于【入院时间】入院。【现病史】、既往史、个人史、（月经及）婚育史、家族史无特殊。查体：体温 ℃，呼吸 次/分，脉搏 次/分，血压 mmHg，神清，精神可，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率 次/分，心律齐，腹平软，无压痛、反跳痛、肌卫，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】。 初步诊断 ：
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医师签名：/ xxx
