吉兰-巴雷综合征病历书写模板

现病史

患者____天（或小时）前无明显诱因（或诱因：如“感冒后____天”“腹泻后____天”“接种疫苗后____天”）出现__________（首发症状，如“双下肢对称性无力，从远端开始，逐渐向近端发展”“双手麻木伴无力”），活动后加重，休息后无明显缓解。随后逐渐出现__________（症状进展情况，如“无力累及双上肢，无法抬举”“出现言语含糊、饮水呛咳”“呼吸费力”），无_______（阴性症状，如“无发热、无头痛、无抽搐、无意识障碍、无大小便失禁”）。患者发病以来，精神状态：□尚可□萎靡□嗜睡□烦躁；食欲：□正常□减退□不能进食；睡眠：□正常□欠佳；大小便：□正常□排尿困难□便秘；体重：无明显变化（或具体变化）。曾于____（医院/诊所）就诊，查____（检查结果，如“血常规正常”“肌电图提示周围神经损害”），予____（治疗措施，如“营养神经药物”“对症治疗”），症状无明显改善（或略有缓解），为进一步诊治来我院，门诊以“吉兰-巴雷综合征？”收入院。

自发病以来，患者意识清楚，查体合作，问答切题。

既往史

既往健康状况：□良好 □一般 □较差
既往疾病：曾患____（疾病名称，如“高血压”“糖尿病”“冠心病”），确诊时间____年，治疗情况____（如“规律服用降压药，血压控制可”），目前病情____（稳定/不稳定）。
手术、外伤史：□无 □有，手术/外伤名称____，时间____，地点____，恢复情况____。
输血史：□无 □有，时间____，血型____，输血原因____。
过敏史：□无 □有，过敏物质____，过敏反应表现____。
预防接种史：按国家规定常规接种（或具体接种情况____）。
近期感染史：近1-4周内□无 □有，感染部位____（如“上呼吸道”“胃肠道”），症状____，治疗情况____。

个人史

出生地____，长期居住地____，有无疫区、疫水接触史：□无□有，具体____。有无吸烟史：□无□有，吸烟____年，____支/天，□已戒烟（戒烟____年）。有无饮酒史：□无□有，饮酒____年，____ml/天（白酒/啤酒/其他），□已戒酒（戒酒____年）。有无特殊职业暴露史、毒物接触史：□无□有，具体____。婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶，配偶健康状况____。有无冶游史：□无□有，具体____。

家族史

父母、兄弟姐妹、子女健康状况：__________（如“父亲健在，母亲患____病”）。有无家族遗传性疾病史：□无□有，疾病名称____，家族中____（亲属）患病。有无传染病史：□无□有，具体____。

体格检查

一般情况

体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg身高：____cm体重：____kg神志：□清楚□嗜睡□昏睡□昏迷精神：□尚可□萎靡□烦躁体位：□自主卧位□被动卧位□强迫卧位查体：□合作□不合作面容：□正常□贫血貌□慢性病容□其他____。

皮肤黏膜

皮肤黏膜：□无黄染□黄染；□无皮疹□有皮疹（部位、性质____）；□无出血点□有出血点；□无水肿□有水肿（部位、程度____）；巩膜：□无黄染□黄染；结膜：□无充血□充血；口唇：□无发绀□发绀。

淋巴结

全身浅表淋巴结：□未触及肿大□触及肿大（部位____，大小____cm×____cm，质地____，活动度____，压痛□有□无）。

头部及其器官

头颅：无畸形，无压痛，毛发分布均匀。眼睑：无水肿，无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔：左____mm，右____mm，对光反射：左□灵敏□迟钝□消失，右□灵敏□迟钝□消失。耳鼻咽喉：外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道无脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无发绀，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈部

颈部：□柔软□僵硬，活动□自如□受限，颈静脉□无怒张□怒张，气管□居中□偏移，甲状腺□未触及肿大□触及肿大（大小、质地、活动度____），无压痛。

胸部

1.胸廓：□对称□不对称，无畸形，无局部隆起/凹陷。2.肺脏：视诊：呼吸动度□对称□不对称；触诊：语颤□对称□减弱□增强，无胸膜摩擦感；叩诊：双肺叩诊□清音□浊音□实音□鼓音；听诊：双肺呼吸音□清晰□粗糙，□无啰音□可闻及□干啰音□湿啰音，无胸膜摩擦音。3.心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第____肋间左锁骨中线内/外____cm；触诊：心尖搏动□有力□减弱，无震颤、心包摩擦感；叩诊：心界□正常□扩大（左室/右室扩大）；听诊：心率____次/分，律□齐□不齐，各瓣膜听诊区□无杂音□可闻及____杂音（性质、传导____），无心包摩擦音。

腹部

视诊：腹部□平坦□膨隆□凹陷，无胃肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张。触诊：腹部□柔软□紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下□未触及□触及（大小、质地、压痛____），Murphy征□阴性□阳性，移动性浊音□阴性□阳性。叩诊：腹部叩诊□鼓音□浊音，肝区叩痛□阴性□阳性，肾区叩痛□阴性□阳性。听诊：肠鸣音____次/分，□正常□亢进□减弱□消失，无血管杂音。

肛门、直肠及外生殖器□未查□正常□异常（具体____）。

脊柱四肢

脊柱：无畸形，活动□自如□受限，无压痛、叩痛。四肢：□无畸形□有畸形（具体____）；双上肢肌力：左____级，右____级；双下肢肌力：左____级，右____级；肌张力：□正常□增高□降低（双侧对称/不对称）；腱反射：肱二头肌反射：左□正常□减弱□消失，右□正常□减弱□消失；肱三头肌反射：左□正常□减弱□消失，右□正常□减弱□消失；膝反射：左□正常□减弱□消失，右□正常□减弱□消失；踝反射：左□正常□减弱□消失，右□正常□减弱□消失；病理反射：Babinski征：左□阴性□阳性，右□阴性□阳性；Oppenheim征：左□阴性□阳性，右□阴性□阳性；Gordon征：左□阴性□阳性，右□阴性□阳性；Chaddock征：左□阴性□阳性，右□阴性□阳性；脑膜刺激征：颈抵抗□阴性□阳性，Kernig征□阴性□阳性，Brudzinski征□阴性□阳性；感觉检查：□正常□异常（部位____，感觉减退/消失/过敏，类型：触觉/痛觉/温度觉/振动觉/位置觉____）；共济运动：指鼻试验：左□稳准□不稳，右□稳准□不稳；跟膝胫试验：左□稳准□不稳，右□稳准□不稳；闭目难立征：□阴性□阳性。

神经系统专科检查（重点）

1.意识与认知：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）□正常□异常；记忆力、计算力、理解力□正常□异常。

2.颅神经：Ⅰ嗅神经：嗅觉□正常□减退□消失（双侧/单侧）；Ⅱ视神经：视力____，视野□正常□缺损，眼底：视乳头□正常□水肿□萎缩，黄斑中心凹反光□存在□消失；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：眼睑无下垂，眼球运动□自如□受限（方向____），瞳孔大小、对光反射同前；Ⅴ三叉神经：面部感觉□正常□异常（部位____），咀嚼肌肌力□正常□减弱，角膜反射□正常□减弱□消失；Ⅶ面神经：额纹□对称□不对称，眼裂□对称□不对称，鼻唇沟□对称□不对称，口角□无歪斜□歪斜（左/右），鼓腮、示齿□正常□异常；Ⅷ听神经：听力□正常□减退□消失（双侧/单侧），Rinne试验□阳性□阴性，Weber试验□居中□偏左/右；Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：吞咽□正常□困难，饮水□无呛咳□有呛咳，声音□正常□嘶哑，软腭上抬□对称□不对称，咽反射□正常□减弱□消失；Ⅺ副神经：转头、耸肩肌力□正常□减弱（左/右）；Ⅻ舌下神经：伸舌□居中□偏左/右，舌肌□无萎缩□有萎缩（左/右），无震颤。

3.运动系统：肌力（MMT分级）：上肢：三角肌：左____级，右____级；肱二头肌：左____级，右____级；肱三头肌：左____级，右____级；腕屈肌、腕伸肌：左____级，右____级；手内在肌：左____级，右____级；下肢：髋屈肌、髋伸肌：左____级，右____级；股四头肌：左____级，右____级；胫前肌、腓肠肌：左____级，右____级；足趾屈伸肌：左____级，右____级；肌张力：□正常□弥漫性降低（双侧对称）□不对称降低；肌容积：□正常□肌萎缩（部位____，程度____）；不自主运动：□无□有（具体____）；共济运动：同前；步态：□未查□正常□异常（如“跨阈步态”“共济失调步态”“无力性步态”）。

4.感觉系统：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）：□正常□异常（部位____，减退/消失/过敏，双侧对称/不对称）；深感觉（振动觉、位置觉）：□正常□异常（部位____，减退/消失）；复合感觉（图形觉、两点辨别觉）：□正常□异常（部位____）。

5.反射：深反射：同前（重点记录减弱/消失情况，多为双侧对称减弱或消失）；浅反射：腹壁反射：左□正常□减弱□消失，右□正常□减弱□消失；提睾反射：左□正常□减弱□消失，右□正常□减弱□消失；病理反射：同前（多为阴性）；脑膜刺激征：同前（多为阴性）。

6.自主神经系统：皮肤温度□正常□异常，出汗□正常□异常，血管舒缩□正常□异常，大小便功能□正常□异常（如“尿潴留”“便秘”）。

辅助检查

1.实验室检查：血常规（____年____月____日，____医院/本院）：白细胞____×10⁹/L，中性粒细胞比例____%，淋巴细胞比例____%，血红蛋白____g/L，血小板____×10⁹/L；生化检查（____年____月____日，____医院/本院）：谷丙转氨酶____U/L，谷草转氨酶____U/L，肌酐____μmol/L，尿素氮____mmol/L，血糖____mmol/L，电解质（K⁺____mmol/L，Na⁺____mmol/L，Cl⁻____mmol/L），肌酸激酶（CK）____U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）____U/L，乳酸脱氢酶（LDH）____U/L；脑脊液检查（____年____月____日，____医院/本院）：压力____mmH₂O，外观□清亮□浑浊，白细胞____×10⁶/L，蛋白____g/L，糖____mmol/L，氯化物____mmol/L，细胞学检查____，寡克隆带（OB）□阴性□阳性；血清学检查：抗GM1抗体□阴性□阳性，抗GD1a抗体□阴性□阳性，抗GD1b抗体□阴性□阳性，其他自身抗体____；凝血功能、感染标志物（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）____。

2.影像学检查：头颅CT/MRI（____年____月____日，____医院/本院）：□正常□异常（具体描述，如“未见明显异常信号”“脑干无异常”）；脊髓MRI（____年____月____日，____医院/本院）：□正常□异常（具体描述，如“脊髓无明显增粗，髓内无异常信号”）；胸部CT（____年____月____日，____医院/本院）：□正常□异常（具体描述，如“双肺纹理清晰，无炎症、结节”）。

3.电生理检查：肌电图+神经传导速度（____年____月____日，____医院/本院）：运动神经传导速度（MCV）：□减慢□正常（具体神经：正中神经、尺神经、腓总神经等，传导速度____m/s）；感觉神经传导速度（SCV）：□减慢□正常（具体神经____）；动作电位波幅：□降低□正常；F波：□潜伏期延长□未引出□正常；肌电图：□可见纤颤电位、正锐波□正常；结论：____（如“周围神经病变，以运动神经受累为主，符合脱髓鞘性改变”）。

4.其他检查：____（如心电图、肺功能等，结果____）。

初步诊断

1.吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré Syndrome, GBS）亚型：□急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）□急性运动轴索型神经病（AMAN）□急性运动感觉轴索型神经病（AMSAN）□Miller-Fisher综合征（MFS）□其他亚型____严重程度分级（Hughes分级）：____级（0级：正常；1级：轻微症状，能独立行走；2级：不能独立行走，需辅助；3级：需卧床/坐轮椅；4级：需机械通气；5级：死亡）

2.并发症（如有）：□肺部感染□尿路感染□压疮□电解质紊乱□呼吸衰竭□其他____ 3.既往基础病（如有）：____（如“高血压病2级”“2型糖尿病”）

诊断依据

1.病史：急性起病，____天内出现肢体对称性无力，伴/不伴感觉异常、颅神经受累，发病前1-4周有/无感染诱因；

2.体格检查：双侧对称性肢体肌力减退、肌张力降低，腱反射双侧对称减弱或消失，伴/不伴感觉障碍、颅神经麻痹（如吞咽困难、面神经麻痹），病理反射阴性，脑膜刺激征阴性；

3.辅助检查：

（1）脑脊液检查：典型表现为“蛋白-细胞分离”（蛋白升高，白细胞正常或轻度升高）；

（2）肌电图+神经传导速度：提示周围神经病变（脱髓鞘性/轴索型），如运动神经传导速度减慢、F波潜伏期延长或未引出；

（3）血清学检查：可检出相关抗神经节苷脂抗体（如抗GM1抗体）；

（4）头颅、脊髓影像学检查：排除其他中枢神经系统疾病（如脑梗死、脊髓炎）。

鉴别诊断

1.急性脊髓炎：多有脊髓横贯性损害表现，出现病变平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍（如大小便失禁），脑脊液检查蛋白、细胞均升高，脊髓MRI可见脊髓增粗、异常信号，与GBS对称性周围神经受累不同。

2.重症肌无力：多为慢性或亚急性起病，症状呈波动性（晨轻暮重），主要累及眼肌、咀嚼肌、咽喉肌，肌力减退多不对称，新斯的明试验阳性，肌电图提示神经肌肉接头传递障碍，无脑脊液蛋白-细胞分离。

3.周期性瘫痪：多有反复发作史，与低钾、高钾或正常钾相关，发作时肢体对称性无力，无感觉障碍，血钾检查异常，补钾/排钾治疗后症状快速缓解，脑脊液、肌电图无GBS典型改变。

4.其他：如脊髓灰质炎（多为单侧肢体无力，脑脊液细胞数明显升高）、中毒性周围神经病（有明确毒物接触史）等。

诊疗计划

1.一般治疗与护理：

（1）卧床休息，加强护理，预防压疮、肺部感染、尿路感染；

（2）监测生命体征、血氧饱和度，重点观察呼吸功能，必要时行气管插管、机械通气支持；

（3）营养支持：保证热量、蛋白质摄入，无法进食者予鼻饲饮食；

（4）维持水电解质、酸碱平衡，定期复查电解质、肝肾功能。

2.特异性治疗：

（1）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：____g/kg，连用____天（根据患者体重、病情调整剂量）；

（2）血浆置换：如无IVIG使用禁忌或效果不佳，可予血浆置换____次，每次置换血浆____ml（根据病情调整）；

（3）糖皮质激素：□不推荐常规使用□酌情使用（如重症患者、合并炎症反应明显者），剂量____mg/d，疗程____天（逐步减量）。

3.对症支持治疗：

（1）营养神经：予维生素B1、维生素B12、甲钴胺等药物；

（2）改善循环：予前列地尔、丁苯酞等药物（酌情）；

（3）并发症治疗：如有肺部感染，根据痰培养+药敏试验选用抗生素；如有呼吸衰竭，予机械通气、化痰、排痰治疗；如有尿潴留，予导尿、预防尿路感染治疗；

（4）止痛治疗：如患者有肢体疼痛，予加巴喷丁、普瑞巴林等药物对症处理。

4.康复治疗：病情稳定后（发病后1-2周）尽早开始康复训练，包括肢体功能锻炼、感觉训练、吞咽功能训练、呼吸功能训练等，促进神经功能恢复。

5.辅助检查：完善相关检查（如复查脑脊液、肌电图、血常规、生化等），监测病情变化，调整治疗方案。

6.病情告知：向患者及家属告知病情严重性、治疗方案、可能的并发症及预后，签署相关知情同意书。