互联网病历相关书写规范及模板
一、互联网病历包含内容
互联网病历是医疗机构开展互联网诊疗活动时,为患者建立的电子病历,需符合《医疗机构病历管理规定》《电子病历基本规范(试行)》等相关要求,与依托的实体医疗机构电子病历格式一致、系统共享,主要包含以下核心内容:
•基础信息:患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、住址、紧急联系人等,必要时包含民族、职业、婚姻状况等。
•诊疗相关信息:主诉、现病史、既往史、个人史、家族史,线下就诊的医疗机构名称和诊断、正在使用的药品和治疗方案,本次互联网诊疗的问诊记录、检查检验资料、诊断意见、处方、治疗建议等处置方案。
•过程记录:诊疗中的图文对话、音视频资料等,所有在线诊断、处方需有医师电子签名。
•其他相关资料:患者知情同意书、风险评估记录、复诊评估记录、整改及随访记录等,以及符合规定的其他医疗文书资料。
补充要求:互联网诊疗病历记录保存时间不得少于15年,诊疗中的图文对话、音视频资料等过程记录保存时间不得少于3年;病历一旦形成,不得随意删除和修改,系统需自动记录所有操作痕迹(录入、修改、查阅等),并与病历同时保存。
二、互联网病历书写规范
(一)书写基本原则
1.合规性原则:严格遵循《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网诊疗监管细则(试行)》等相关规定,符合国家信息安全和医疗数据安全要求,建立数据备份和灾难恢复系统,确保病历信息安全合规。
2.真实性原则:所有记录需客观、真实、准确,如实反映患者就诊情况和诊疗过程,严禁虚构、篡改、伪造病历内容,不得使用AI自动生成处方及病历核心内容。
3.完整性原则:涵盖患者就诊全流程信息,无遗漏关键内容(如既往病史、用药史、检查结果、诊断意见等),确保病历内容完整可追溯,满足临床诊疗和质量控制需求。
4.及时性原则:诊疗活动结束后,医师需在24小时内完成病历书写,急诊、危重患者病历需在诊疗结束后立即书写,不得拖延,确保记录及时准确。
5.规范性原则:使用统一的医学术语、编码、模板和标准数据,书写清晰、条理分明,避免模糊、歧义表述;电子病历需有医师电子签名,经审核合格后生效,签名需真实有效、不可替代。
6.保密性原则:严格保护患者隐私和个人信息,严禁泄露、篡改、出售患者病历信息,仅授权医务人员可查阅、使用病历资料,符合个人信息保护相关法律法规要求。
(二)核心书写要求
1. 基础信息书写
准确填写患者各项基础信息,确保与患者有效身份证件一致;联系方式需填写可随时联系的号码,紧急联系人信息需完整,便于突发情况处置;基础信息发生变更时,需及时更新病历,留存变更记录。
2. 问诊记录书写
清晰记录患者主诉(简明扼要说明主要症状、持续时间)、现病史(详细描述症状发生时间、诱因、加重或缓解因素、伴随症状等);既往史需明确记录既往疾病史、手术史、外伤史、过敏史、用药史等,不得遗漏关键病史;个人史、家族史根据患者病情按需详细记录,确保诊疗判断有依据。
3. 诊断及处置记录书写
诊断意见需明确,结合患者问诊情况、线下检查资料及互联网诊疗评估,给出清晰的初步诊断或复诊诊断,注明诊断依据;处置方案需具体可行,包括处方(注明药品名称、规格、用法用量、用药疗程、注意事项)、检查建议(明确检查项目、检查目的)、治疗建议(如物理治疗、生活方式指导等),所有处置内容需符合医疗规范,与患者病情匹配。
4. 过程及随访记录书写
完整记录互联网诊疗全过程,包括图文、音视频问诊的关键内容,患者反馈的症状变化等;复诊患者需记录上次诊疗后的症状变化、用药效果、检查结果,调整后的诊断及处置方案;随访记录需明确随访时间、随访方式、随访内容、患者情况及后续建议,形成完整的诊疗闭环。
5. 病历修改及归档要求
病历书写完成后,如需修改,需注明修改时间、修改人,保留修改痕迹,不得隐藏或删除原始记录,修改后需重新审核签名;病历归档需规范,按照分类要求整理,与实体医疗机构病历同步管理,互联网医院变更或注销时,病历由依托的实体医疗机构继续保管,确保病历可追溯、可查询。
三、互联网病历各项模板
模板1:互联网门诊初诊病历
互联网门诊初诊病历 | |||
患者姓名 | 性别 | 年龄 | 身份证号 |
联系方式 | |||
紧急联系人 | 关系 | 联系方式 | |
就诊时间 | ____年____月____日 ____时____分 | ||
就诊方式 | □图文问诊 □音视频问诊 □其他 | ||
主诉 | |||
现病史 | 患者缘于____天/月前,无明显诱因出现____(症状),伴____(伴随症状),无____(阴性症状),症状呈____(加重/缓解)趋势,曾于____(线下医疗机构)就诊,诊断为____,予____(治疗措施),效果____(可/差),为进一步诊疗,遂来我院互联网门诊就诊。 | ||
既往史 | 既往____(有/无)____(疾病名称)病史,____(有/无)手术、外伤史,____(有/无)药物过敏史(过敏药物:____),____(有/无)输血史,预防接种史随当地。 | ||
个人史 | 生于____,长于____,____(有/无)疫区、疫水接触史,____(有/无)吸烟、饮酒史,____(有/无)特殊职业暴露史,婚姻状况:____,生育史:____。 | ||
家族史 | 家族中____(有/无)遗传性疾病、传染性疾病病史,直系亲属____(有/无)相似病史。 | ||
辅助检查 | (附线下/线上检查结果,注明检查时间、检查机构、检查项目及结果) | ||
初步诊断 | |||
处置方案 | 1. 药物治疗:____(药品名称、规格、用法用量、用药疗程、注意事项)2. 检查建议:____(检查项目、检查目的、就诊机构建议)3. 治疗建议:____(物理治疗、生活方式指导等)4. 复诊建议:____(复诊时间、复诊方式、复诊注意事项) | ||
医师签名(电子) | 审核医师签名(电子) | ||
书写时间 | ____年____月____日 ____时____分 |
模板2:互联网门诊复诊病历
互联网门诊复诊病历 | |||
患者姓名 | 性别 | 年龄 | 身份证号 |
联系方式 | |||
就诊时间 | ____年____月____日 ____时____分 | ||
就诊方式 | □图文问诊 □音视频问诊 □其他 | ||
既往诊断 | ____(上次就诊诊断,注明就诊时间、就诊方式) | ||
上次处置方案 | ____(药物治疗、检查建议、治疗建议等) | ||
复诊主诉 | ____(上次诊疗后症状变化、用药反应等) | ||
复诊现病史 | 患者上次就诊后,予____(处置方案)治疗,____(症状变化:缓解/加重/无变化),伴____(新出现症状/消失症状),无____(阴性症状),近期____(有/无)新的检查结果(附检查资料),为进一步调整诊疗方案,遂来我院互联网门诊复诊。 | ||
辅助检查 | (附本次新增检查结果,注明检查时间、检查机构、检查项目及结果) | ||
复诊诊断 | |||
调整后处置方案 | 1. 药物调整:____(保留/停用/更换药物,注明规格、用法用量、用药疗程)2. 检查建议:____(新增/继续/停用检查项目,说明原因)3. 治疗建议:____(调整后的治疗措施、生活方式指导)4. 随访建议:____(随访时间、随访方式、随访内容)5. 复诊建议:____(下次复诊时间、复诊指征) | ||
医师签名(电子) | 审核医师签名(电子) | ||
书写时间 | ____年____月____日 ____时____分 |
模板3:互联网问诊过程记录
互联网问诊过程记录 | |||
患者姓名 | 身份证号 | 就诊时间 | ____年____月____日 ____时____分 |
问诊方式 | □图文问诊 □音视频问诊 □其他 | 问诊时长 | ____分钟 |
问诊内容记录 | 1. 患者提问:____(如实记录患者诉求、症状描述、疑问等)2. 医师问诊:____(医师针对患者症状、病史、用药史等的提问)3. 患者反馈:____(患者对医师提问的回复,补充症状、病史等信息)4. 医师指导:____(医师针对患者疑问的解答、病情分析、初步指导意见) | ||
过程资料留存 | □图文资料(附附件) □音视频资料(附存储路径) □无额外资料 | ||
医师签名(电子) | 记录时间 | ____年____月____日 ____时____分 |
模板4:互联网病历随访记录
互联网病历随访记录 | |||
患者姓名 | 性别 | 年龄 | 身份证号 |
诊断疾病 | |||
随访时间 | ____年____月____日 ____时____分 | 随访方式 | □电话 □图文 □音视频 □其他 |
随访人员 | 随访医师 | ||
随访内容 | 1. 症状情况:____(患者当前症状、体征,与上次就诊对比)2. 用药情况:____(是否按医嘱用药、用药反应、有无自行调整用药)3. 检查情况:____(近期检查结果、检查异常情况)4. 生活状态:____(饮食、睡眠、运动等情况,是否遵循生活方式指导)5. 患者疑问:____(患者提出的相关疑问) | ||
随访意见 | 1. 病情评估:____(患者当前病情控制情况、恢复情况)2. 指导建议:____(用药调整、检查建议、生活方式指导、心理疏导等)3. 后续计划:____(下次随访时间、随访方式、复诊指征)4. 特殊情况:____(如病情加重、出现不良反应等,注明处理措施及转诊建议) | ||
随访人员签名 | 记录时间 | ____年____月____日 ____时____分 |
模板5:互联网患者知情同意书
互联网诊疗知情同意书 | |||
本人____(患者姓名),身份证号____,联系方式____,自愿选择____(医院名称)互联网门诊进行诊疗活动,经医师详细告知,我已充分了解互联网诊疗的相关事宜,自愿作出以下知情同意: | |||
1. 我已知晓互联网诊疗是通过图文、音视频等线上方式开展的诊疗服务,无法进行线下体格检查,医师将根据我提供的病史、症状及检查资料进行诊断和处置,可能存在诊断局限性。 | |||
2. 我承诺如实提供个人基本信息、病史、症状、检查资料等相关信息,不隐瞒、不虚构,若因提供虚假信息导致诊疗失误,由本人承担相应责任。 | |||
3. 我已知晓互联网诊疗的处方、治疗建议等仅适用于本次就诊病情,需严格按照医师医嘱执行,不得自行调整用药剂量、用药疗程或治疗方案,若出现不良反应或病情变化,将及时复诊或前往线下医疗机构就诊。 | |||
4. 我已知晓互联网病历将按照相关规定进行保存和管理,医院将严格保护我的个人隐私和病历信息,不随意泄露,但因法律规定、医疗纠纷处理等需要,病历信息可能会被依法调取。 | |||
5. 我已知晓互联网诊疗不适用于急诊、危重患者,若我当前病情属于急诊、危重情况,将立即前往线下医疗机构就诊,不依赖互联网诊疗。 | |||
6. 我自愿接受本次互联网诊疗服务,认可医师根据我的病情作出的诊断、处方及处置建议,自愿承担相应的诊疗风险。 | |||
患者签名 | 签名时间 | ____年____月____日 ____时____分 | |
监护人签名(未成年人/无民事行为能力人) | 与患者关系 | ||
医师签名(电子) | 告知时间 | ____年____月____日 ____时____分 |
夜雨聆风