互联网病历相关书写规范及模板

互联网病历相关书写规范及模板

一、互联网病历包含内容

互联网病历是医疗机构开展互联网诊疗活动时，为患者建立的电子病历，需符合《医疗机构病历管理规定》《电子病历基本规范（试行）》等相关要求，与依托的实体医疗机构电子病历格式一致、系统共享，主要包含以下核心内容：

•基础信息：患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、住址、紧急联系人等，必要时包含民族、职业、婚姻状况等。

•诊疗相关信息：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，线下就诊的医疗机构名称和诊断、正在使用的药品和治疗方案，本次互联网诊疗的问诊记录、检查检验资料、诊断意见、处方、治疗建议等处置方案。

•过程记录：诊疗中的图文对话、音视频资料等，所有在线诊断、处方需有医师电子签名。

•其他相关资料：患者知情同意书、风险评估记录、复诊评估记录、整改及随访记录等，以及符合规定的其他医疗文书资料。

补充要求：互联网诊疗病历记录保存时间不得少于15年，诊疗中的图文对话、音视频资料等过程记录保存时间不得少于3年；病历一旦形成，不得随意删除和修改，系统需自动记录所有操作痕迹（录入、修改、查阅等），并与病历同时保存。

二、互联网病历书写规范

（一）书写基本原则

1.合规性原则：严格遵循《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》等相关规定，符合国家信息安全和医疗数据安全要求，建立数据备份和灾难恢复系统，确保病历信息安全合规。

2.真实性原则：所有记录需客观、真实、准确，如实反映患者就诊情况和诊疗过程，严禁虚构、篡改、伪造病历内容，不得使用AI自动生成处方及病历核心内容。

3.完整性原则：涵盖患者就诊全流程信息，无遗漏关键内容（如既往病史、用药史、检查结果、诊断意见等），确保病历内容完整可追溯，满足临床诊疗和质量控制需求。

4.及时性原则：诊疗活动结束后，医师需在24小时内完成病历书写，急诊、危重患者病历需在诊疗结束后立即书写，不得拖延，确保记录及时准确。

5.规范性原则：使用统一的医学术语、编码、模板和标准数据，书写清晰、条理分明，避免模糊、歧义表述；电子病历需有医师电子签名，经审核合格后生效，签名需真实有效、不可替代。

6.保密性原则：严格保护患者隐私和个人信息，严禁泄露、篡改、出售患者病历信息，仅授权医务人员可查阅、使用病历资料，符合个人信息保护相关法律法规要求。

（二）核心书写要求

1. 基础信息书写

准确填写患者各项基础信息，确保与患者有效身份证件一致；联系方式需填写可随时联系的号码，紧急联系人信息需完整，便于突发情况处置；基础信息发生变更时，需及时更新病历，留存变更记录。

2. 问诊记录书写

清晰记录患者主诉（简明扼要说明主要症状、持续时间）、现病史（详细描述症状发生时间、诱因、加重或缓解因素、伴随症状等）；既往史需明确记录既往疾病史、手术史、外伤史、过敏史、用药史等，不得遗漏关键病史；个人史、家族史根据患者病情按需详细记录，确保诊疗判断有依据。

3. 诊断及处置记录书写

诊断意见需明确，结合患者问诊情况、线下检查资料及互联网诊疗评估，给出清晰的初步诊断或复诊诊断，注明诊断依据；处置方案需具体可行，包括处方（注明药品名称、规格、用法用量、用药疗程、注意事项）、检查建议（明确检查项目、检查目的）、治疗建议（如物理治疗、生活方式指导等），所有处置内容需符合医疗规范，与患者病情匹配。

4. 过程及随访记录书写

完整记录互联网诊疗全过程，包括图文、音视频问诊的关键内容，患者反馈的症状变化等；复诊患者需记录上次诊疗后的症状变化、用药效果、检查结果，调整后的诊断及处置方案；随访记录需明确随访时间、随访方式、随访内容、患者情况及后续建议，形成完整的诊疗闭环。

5. 病历修改及归档要求

病历书写完成后，如需修改，需注明修改时间、修改人，保留修改痕迹，不得隐藏或删除原始记录，修改后需重新审核签名；病历归档需规范，按照分类要求整理，与实体医疗机构病历同步管理，互联网医院变更或注销时，病历由依托的实体医疗机构继续保管，确保病历可追溯、可查询。

三、互联网病历各项模板

模板1：互联网门诊初诊病历

互联网门诊初诊病历
患者姓名	性别	年龄	身份证号
联系方式
紧急联系人	关系	联系方式
就诊时间	____年____月____日 ____时____分
就诊方式	□图文问诊 □音视频问诊 □其他
主诉
现病史	患者缘于____天/月前，无明显诱因出现____（症状），伴____（伴随症状），无____（阴性症状），症状呈____（加重/缓解）趋势，曾于____（线下医疗机构）就诊，诊断为____，予____（治疗措施），效果____（可/差），为进一步诊疗，遂来我院互联网门诊就诊。
既往史	既往____（有/无）____（疾病名称）病史，____（有/无）手术、外伤史，____（有/无）药物过敏史（过敏药物：____），____（有/无）输血史，预防接种史随当地。
个人史	生于____，长于____，____（有/无）疫区、疫水接触史，____（有/无）吸烟、饮酒史，____（有/无）特殊职业暴露史，婚姻状况：____，生育史：____。
家族史	家族中____（有/无）遗传性疾病、传染性疾病病史，直系亲属____（有/无）相似病史。
辅助检查	（附线下/线上检查结果，注明检查时间、检查机构、检查项目及结果）
初步诊断
处置方案	1. 药物治疗：____（药品名称、规格、用法用量、用药疗程、注意事项）2. 检查建议：____（检查项目、检查目的、就诊机构建议）3. 治疗建议：____（物理治疗、生活方式指导等）4. 复诊建议：____（复诊时间、复诊方式、复诊注意事项）
医师签名（电子）		审核医师签名（电子）
书写时间	____年____月____日 ____时____分

模板2：互联网门诊复诊病历

互联网门诊复诊病历
患者姓名	性别	年龄	身份证号
联系方式
就诊时间	____年____月____日 ____时____分
就诊方式	□图文问诊 □音视频问诊 □其他
既往诊断	____（上次就诊诊断，注明就诊时间、就诊方式）
上次处置方案	____（药物治疗、检查建议、治疗建议等）
复诊主诉	____（上次诊疗后症状变化、用药反应等）
复诊现病史	患者上次就诊后，予____（处置方案）治疗，____（症状变化：缓解/加重/无变化），伴____（新出现症状/消失症状），无____（阴性症状），近期____（有/无）新的检查结果（附检查资料），为进一步调整诊疗方案，遂来我院互联网门诊复诊。
辅助检查	（附本次新增检查结果，注明检查时间、检查机构、检查项目及结果）
复诊诊断
调整后处置方案	1. 药物调整：____（保留/停用/更换药物，注明规格、用法用量、用药疗程）2. 检查建议：____（新增/继续/停用检查项目，说明原因）3. 治疗建议：____（调整后的治疗措施、生活方式指导）4. 随访建议：____（随访时间、随访方式、随访内容）5. 复诊建议：____（下次复诊时间、复诊指征）
医师签名（电子）		审核医师签名（电子）
书写时间	____年____月____日 ____时____分

模板3：互联网问诊过程记录

互联网问诊过程记录
患者姓名	身份证号	就诊时间	____年____月____日 ____时____分
问诊方式	□图文问诊 □音视频问诊 □其他	问诊时长	____分钟
问诊内容记录	1. 患者提问：____（如实记录患者诉求、症状描述、疑问等）2. 医师问诊：____（医师针对患者症状、病史、用药史等的提问）3. 患者反馈：____（患者对医师提问的回复，补充症状、病史等信息）4. 医师指导：____（医师针对患者疑问的解答、病情分析、初步指导意见）
过程资料留存	□图文资料（附附件） □音视频资料（附存储路径） □无额外资料
医师签名（电子）		记录时间	____年____月____日 ____时____分

模板4：互联网病历随访记录

互联网病历随访记录
患者姓名	性别	年龄	身份证号
诊断疾病
随访时间	____年____月____日 ____时____分	随访方式	□电话 □图文 □音视频 □其他
随访人员		随访医师
随访内容	1. 症状情况：____（患者当前症状、体征，与上次就诊对比）2. 用药情况：____（是否按医嘱用药、用药反应、有无自行调整用药）3. 检查情况：____（近期检查结果、检查异常情况）4. 生活状态：____（饮食、睡眠、运动等情况，是否遵循生活方式指导）5. 患者疑问：____（患者提出的相关疑问）
随访意见	1. 病情评估：____（患者当前病情控制情况、恢复情况）2. 指导建议：____（用药调整、检查建议、生活方式指导、心理疏导等）3. 后续计划：____（下次随访时间、随访方式、复诊指征）4. 特殊情况：____（如病情加重、出现不良反应等，注明处理措施及转诊建议）
随访人员签名		记录时间	____年____月____日 ____时____分

模板5：互联网患者知情同意书

互联网诊疗知情同意书
本人____（患者姓名），身份证号____，联系方式____，自愿选择____（医院名称）互联网门诊进行诊疗活动，经医师详细告知，我已充分了解互联网诊疗的相关事宜，自愿作出以下知情同意：
1. 我已知晓互联网诊疗是通过图文、音视频等线上方式开展的诊疗服务，无法进行线下体格检查，医师将根据我提供的病史、症状及检查资料进行诊断和处置，可能存在诊断局限性。
2. 我承诺如实提供个人基本信息、病史、症状、检查资料等相关信息，不隐瞒、不虚构，若因提供虚假信息导致诊疗失误，由本人承担相应责任。
3. 我已知晓互联网诊疗的处方、治疗建议等仅适用于本次就诊病情，需严格按照医师医嘱执行，不得自行调整用药剂量、用药疗程或治疗方案，若出现不良反应或病情变化，将及时复诊或前往线下医疗机构就诊。
4. 我已知晓互联网病历将按照相关规定进行保存和管理，医院将严格保护我的个人隐私和病历信息，不随意泄露，但因法律规定、医疗纠纷处理等需要，病历信息可能会被依法调取。
5. 我已知晓互联网诊疗不适用于急诊、危重患者，若我当前病情属于急诊、危重情况，将立即前往线下医疗机构就诊，不依赖互联网诊疗。
6. 我自愿接受本次互联网诊疗服务，认可医师根据我的病情作出的诊断、处方及处置建议，自愿承担相应的诊疗风险。
患者签名	签名时间	____年____月____日 ____时____分
监护人签名（未成年人/无民事行为能力人）	与患者关系
医师签名（电子）	告知时间	____年____月____日 ____时____分