夜雨聆风
一、木僵/紧张症（含缄默、运动抑制）交接班模板
交班记录
2026-XX-XX 08:00 交班记录
患者×××，×性，××岁，因“不语不动、拒食、运动抑制×天”于××××年×月×日入院。
入院情况：
一般情况：急性起病，病情进展快，入院时呈持续性运动抑制状态，完全拒食、拒水，无法自主进食、进水，生活完全不能自理，二便无法自主控制，体型偏瘦，存在脱水、营养衰竭风险。查体：生命体征大致平稳，神志清楚，查体不合作。全身肌张力增高，四肢僵硬，存在典型蜡样屈曲、被动违拗、主动违拗，肢体被动活动阻力明显增高，无自主肢体活动。生理反射存在，病理征未引出，无面瘫、肢体偏瘫等局灶神经体征，无颈项强直。精神专科检查：意识清晰，定向力无法配合检查，接触完全被动，完全缄默、无自发言语、无眼神交流，无情感反应，面部表情呆板淡漠，无主动意志活动，对外界刺激无应答、无肢体反应，自知力完全缺失，符合紧张症（木僵型）典型表现。入院高危因素：持续木僵状态，存在营养不良、脱水、电解质紊乱、压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、突发紧张性兴奋冲动等高风险。
入院诊断：1.紧张症（含木僵型）；2.XXX所致精神障碍
诊疗经过：入院后完善血常规、电解质、肝肾功能、血糖、肌酸激酶（CK）、心电图、头颅CT、脑电图等相关检查，排除器质性脑病、癫痫、卒中、NMS等危重疾病。予以劳拉西泮1-2mg IM/IV 试验性治疗，规律行MECT对症改善木僵状态。予以持续静脉补液、纠正电解质紊乱、肠内鼻饲营养支持，常规开展翻身叩背、口腔护理、肢体被动功能锻炼，预防各类卧床并发症。
目前情况：
一般躯体情况：生命体征平稳，体温、心率、血压、血氧正常，无发热、大汗、呼吸困难、面色发绀等异常。经补液、营养支持后脱水状态纠正，营养状态较前改善，二便通畅，鼻饲饮食耐受良好，无呕吐、反流、腹胀、腹泻。神经系统情况：仍呈持续性木僵状态，不语不动，蜡样屈曲、违拗体征较前减轻/无明显变化，四肢肌张力仍偏高，可完成被动肢体活动，无震颤、抽搐，无颈项强直，病理征阴性，无NMS、严重锥体外系反应表现。精神检查：意识清晰，仍无自发言语及主动活动，接触被动，情感淡漠，对外界言语、刺激应答缺失，无自知力。未出现突发兴奋、冲动、躁动、毁物等紧张症反转表现。风险评估：目前无急性高危事件，仍存在压疮、肺部感染、突发兴奋冲动、营养失衡风险。
目前诊断：1.紧张症（含木僵型）；2.XXX所致精神障碍
交班注意事项：
1. 严密监测意识、生命体征、全身肌张力变化，重点警惕木僵状态突发转为紧张性兴奋，出现冲动、伤人、毁物、自伤、外走行为。
2. 严格执行MECT治疗计划，持续维持补液、鼻饲营养支持，严禁强行喂饭、喂水，床头持续抬高30°，严防食物反流、误吸、窒息、吸入性肺炎。
3. 坚持每2小时翻身叩背、肢体被动活动、口腔及会阴护理，有效预防压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、尿路感染等卧床并发症。
4. 动态监测电解质、血糖、肾功能、肌酸激酶，精准评估机体代谢状态，严防脱水加重、肾前性肾功能损伤、再喂养综合征。
5. 落实24小时专人一对一监护，全程密切观察病情变化，杜绝突发高危行为。
交班医师签名：XXX
接班记录
2026-XX-XX 09:00 接班记录
已阅读交班记录，全面复习住院病历，完成床边查体及病情综合评估。
目前情况：患者生命体征平稳，神志清楚，持续木僵状态，全程不语不动，蜡样屈曲、肢体违拗体征存在，四肢肌张力偏高，无震颤、抽搐及神经系统阳性体征。鼻饲饮食耐受可，二便正常，无发热、大汗、呼吸困难、腹胀、反流误吸表现。精神状态平稳，无自发兴奋、冲动、躁动行为，情感淡漠，无自知力。
目前诊断：同交班记录。
接班诊疗计划：
1. 继续按规范完成MECT治疗，根据病情必要时予劳拉西泮1-2mg IM/IV对症缓解肌紧张、改善木僵状态。
2. 持续维持静脉补液、肠内营养支持，严格遵循鼻饲操作流程，把控输注速度及剂量，杜绝反流、误吸、窒息风险。
3. 动态监测生命体征、意识状态、肌张力、肌酸激酶、电解质、血糖、肾功能变化，及时纠正代谢紊乱。
4. 强化基础护理，定时翻身叩背、肢体康复锻炼、口腔及会阴护理，全面预防卧床并发症。
5. 持续24小时专人监护，重点防范木僵转兴奋、冲动伤人、自伤、外走等高危行为。
6. 按期复查相关检验指标，病情变化及时请神经科、营养科联合会诊，优化诊疗方案。
接班医师签名：XXX
二、拒食患者交接班模板（妄想/自罪/自杀性拒食）
交班记录
2026-XX-XX 08:00 交班记录
患者×××，×性，××岁，因“精神异常伴持续拒食、拒水×天”于××××年×月×日入院。
入院情况：
一般情况：入院时精神差，乏力明显，呈持续性完全拒食、拒水状态，拒绝一切食物及饮水摄入，病程中体重明显下降，皮肤干燥、眼窝凹陷，存在明显脱水貌，小便量少，营养及代谢状态极差，存在猝死风险。查体：生命体征尚平稳，神志清楚，查体合作度差。心肺腹查体无明显异常，神经系统查体未见阳性体征，无吞咽障碍、肢体震颤、肌张力异常，无腹痛、腹胀等不适。精神专科检查：意识清晰，定向力完整，接触被动，存在典型被害妄想/自罪妄想，坚信餐食有毒、服用后会致死，或自认罪孽深重不配进食。情绪低落、消极悲观，存在明确厌世、求死观念，无愉悦感，意志活动减退，主动拒绝进食、服药，自知力完全缺失。入院高危因素：持续拒食拒水，存在脱水、电解质紊乱、低血糖、心律失常、肾前性肾衰、自杀、噎食、再喂养综合征高危风险。
入院诊断：1.精神分裂症/抑郁发作；2.营养不良；3.脱水；4.电解质紊乱
诊疗经过：入院后紧急完善指尖血糖、电解质（钾、钠、氯、磷）、肌酐、血常规、心电图等核心急救指标，快速评估代谢状态。立即予以静脉补液、纠正脱水及电解质紊乱，予抗精神病/抗抑郁药物控制精神症状，规律行MECT治疗改善消极、拒食症状。全程专人看护饮食，禁止强行灌食，动态监测出入量、体重及各项检验指标。
目前情况：
一般躯体情况：生命体征平稳，精神、乏力症状较前缓解，脱水貌改善，皮肤黏膜湿润，小便量恢复正常。目前可少量自主饮水，仍完全拒食/少量进食，无呛咳、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等不适，体重无持续下降。辅助检查情况：复查血糖、钾、钠、氯、磷、肌酐、心电图基本趋于稳定，无严重电解质紊乱、低血糖、心肌缺血、心律失常表现，肾功能较前恢复。精神检查：意识清，定向准，仍残留被害/自罪妄想，对进食仍存在强烈抵触情绪，服药依从性差，存在藏药、吐药倾向。情绪仍偏低/易激惹，暂未出现自伤、自杀、冲动伤人行为，自知力未恢复。风险评估：仍存在拒食、拒药、消极自杀、噎食、跌倒、再喂养综合征高危风险。
目前诊断：1.XXX（精神障碍）；2.营养不良；3.电解质紊乱
交班注意事项：
1. 持续动态监测血糖、钾、钠、氯、磷、肌酐、心电图，重点防范低血糖、严重电解质紊乱、恶性心律失常、再喂养综合征导致的猝死风险。
2. 严格落实饮食专项护理，专人全程看护进食、进水，坚决杜绝强行灌食、灌水，严防噎食、窒息、吸入性肺炎。
3. 持续执行MECT治疗及药物对症治疗，逐步改善患者妄想、消极情绪及顽固拒食行为。
4. 重点防控高危行为，严密观察有无藏食、吐食、拒药、自伤、自杀、跌倒等情况。
5. 精准记录24小时出入量，定期监测体重变化，动态评估脱水、营养不良改善情况。
交班医师签名：XXX
接班记录
2026-XX-XX 09:00 接班记录
已阅读交班记录，全面复习病历资料，完成床边查体及病情评估。
目前情况：患者生命体征平稳，精神状态较前好转，脱水症状纠正，可少量饮水，仍存在拒食行为，无呛咳、腹胀、发热、呕吐等不适。意识清楚，定向力完整，残留被害/自罪妄想，服药依从性欠佳，无冲动、自伤、自杀行为。复查血糖、电解质、肾功能、心电图基本稳定，营养代谢状态持续改善。
目前诊断：同交班记录。
接班诊疗计划：
1. 继续予以静脉补液、营养支持治疗，循序渐进恢复饮食，严格低速喂养，重点防范再喂养综合征。
2. 规律完成MECT治疗，配合药物治疗，持续改善精神病性症状、消极情绪及拒食行为。
3. 常态化监测血糖、电解质、肾功能、心电图、24小时出入量及体重变化，及时纠正代谢异常。
4. 强化饮食安全看护，严防噎食、呛咳、藏食、吐食，重点防控自杀、自伤风险。
5. 维持原有药物方案，密切观察药物疗效及不良反应，及时调整诊疗方案。
6. 必要时申请营养科、消化科会诊，优化营养支持方案。
接班医师签名：XXX
三、躁狂发作患者交接班模板（兴奋、冲动、易激惹）
交班记录
2026-XX-XX 08:00 交班记录
患者×××，×性，××岁，因“兴奋话多、夸大冲动、易激惹×天”于××××年×月×日入院。
入院情况：
一般情况：入院时急性躁狂状态，昼夜不眠，睡眠需求极度减少，精力异常旺盛，活动量过多，无疲惫感，进食不规律、暴饮暴食或无暇进食，个人生活懒散、无自律性。 躯体及神经系统查体：生命体征平稳，心肺腹未见异常，神经系统查体无阳性体征，无震颤、肌张力异常，无发热、脱水等躯体异常。精神专科检查：意识清晰，定向力完整，思维奔逸、语速快、滔滔不绝、话题随境转移，存在夸大观念，自我评价过高，情绪高涨、易激惹，稍有抵触即出现烦躁、暴怒。活动增多，四处走动、忙碌不停，存在明显冲动伤人、毁物、外走、滋事倾向，行为鲁莽、不计后果，睡眠严重紊乱，自知力完全缺失。入院高危因素：冲动伤人、毁物、外走、自伤、跌倒、烫伤、误食异物、睡眠衰竭、情绪转相（躁狂转抑郁）自杀高危。
入院诊断：双相情感障碍，目前为躁狂发作
诊疗经过：入院后完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图等常规检查。予以心境稳定剂联合非典型抗精神病药稳定情绪、控制兴奋躁动，躁动激越严重时临时予劳拉西泮/氟哌啶醇镇静对症。全程加强安全管控与约束护理，规范作息管理，严防各类冲动高危行为，动态监测药物不良反应及生命体征。
目前情况：
一般躯体情况：生命体征平稳，饮食、二便规律正常，无暴饮暴食、无躯体不适，体重稳定，无发热、乏力、脱水表现。精神症状情况：兴奋话多、思维奔逸、易激惹症状较前明显减轻，语速趋于平稳，话题可自控，夸大观念较前淡化。夜间睡眠改善，可自主卧床休息，活动量趋于正常，情绪平稳，无烦躁暴怒。暂未出现冲动伤人、毁物、外走、滋事行为。治疗耐受情况：服药基本合作，偶有藏药倾向，无明显嗜睡、头晕、锥体外系反应、代谢异常等药物不良反应。风险评估：病情趋于平稳，仍存在情绪波动、激越复发、躁狂转抑郁、藏药拒药风险。
目前诊断：双相情感障碍，目前为躁狂发作
交班注意事项：
1. 持续密切观察患者情绪、语速、活动量、睡眠变化，重点识别情绪转相，严防躁狂转抑郁后出现消极、自杀、自伤行为。
2. 定期监测心境稳定剂血药浓度、血常规、肝肾功能、电解质、心电图及代谢指标，及时发现药物不良反应，规避药物毒性风险。
3. 强化病区安全管理，严防患者冲动伤人、毁物、外走、拾捡异物、暴饮暴食、鲁莽行为导致的躯体损伤。
4. 规范作息管理，督促规律睡眠、饮食，严格落实看服到口制度，杜绝藏药、吐药、拒药行为。
5. 重点防范冲动发作后跌倒、烫伤、误食、外伤等各类意外事件。
交班医师签名：XXX
接班记录
2026-XX-XX 09:00 接班记录
已阅读交班记录，复习全部病历资料，完成床边查体及病情综合评估。
目前情况：患者生命体征平稳，饮食、二便正常。躁狂症状较前显著控制，话多、冲动、易激惹、思维奔逸症状缓解，睡眠质量改善，情绪基本平稳，行为规整，无冲动、伤人、毁物、外走行为。服药基本合作，无明显药物不良反应，暂无情绪转相表现。
目前诊断：同交班记录。
接班诊疗计划：
1. 继续予以心境稳定剂联合抗精神病药物规范治疗，根据情绪波动情况，必要时临时镇静对症控制激越情绪。
2. 按期复查血药浓度、肝肾功能、电解质、心电图及代谢指标，动态监测药物安全性及疗效。
3. 持续强化安全护理，严防冲动、伤人、毁物、外走、自伤、跌倒等意外风险。
4. 严格落实服药监护、作息及饮食管理，杜绝藏药、拒药、吐药行为。
5. 每日动态评估情绪状态，精准识别躁狂转抑郁早期征象，提前防范自杀风险。
接班医师签名：XXX
四、老年痴呆/器质性精神障碍交接班模板
交班记录
2026-XX-XX 08:00 交班记录
患者×××，×性，××岁，因“记忆力进行性下降、认知减退、行为紊乱2年，加重伴夜间躁动、易走失2月”于××××年×月×日入院。
入院情况：
一般情况：老年患者，慢性起病、进行性加重，入院时精神一般，生活自理能力极差，无法自主完成进食、穿衣、洗漱、如厕等日常活动，昼夜节律颠倒，夜间躁动明显，睡眠紊乱。躯体及神经系统查体：生命体征基本平稳，部分患者合并高血压、糖尿病、脑梗死等基础疾病。神志清楚，反应迟钝，肢体活动可，无偏瘫、震颤、抽搐，生理反射存在，病理征阴性，吞咽功能尚可/偏弱，存在跌倒、呛咳高危因素。头颅CT提示脑萎缩、多发腔隙性脑梗死、脑动脉硬化。精神专科检查：意识清楚，时间、地点、人物定向力全面障碍，近记忆力、远记忆力显著减退，认知功能严重受损，计算力、理解力、判断力下降。存在被害观念、多疑、烦躁易怒，夜间阵发性躁动、谵妄，时有胡乱言语、无目的走动，存在冲动攻击、走失行为，情绪不稳定，无自知力。入院高危因素：高龄、认知障碍严重，存在跌倒、坠床、走失、误吸、噎食、烫伤、感染、夜间谵妄躁动、冲动攻击高危风险。
入院诊断：1.阿尔茨海默病/血管性痴呆；2.器质性精神障碍；3.多发腔隙性脑梗死/脑萎缩
诊疗经过：入院后完善MMSE/MoCA认知功能评估、甲状腺功能、维生素B12、叶酸、梅毒筛查、头颅CT/MRI、心电图等检查。予以改善脑循环、营养脑细胞、改善认知药物治疗，小剂量非典型抗精神病药控制夜间躁动、精神行为异常。全程落实老年专科护理，重点防控跌倒、走失、误吸、压疮、肺部感染等并发症，动态监测基础病及精神症状变化。
目前情况：
一般躯体情况：生命体征平稳，血压、血糖控制尚可，饮食、二便基本正常，无发热、咳嗽、咳痰、乏力、水肿等不适，皮肤完整无破损，无压疮、外伤。神经系统及躯体情况：反应迟钝，肢体活动正常，无偏瘫、震颤、步态异常，吞咽功能可，无呛咳、误吸表现，基础躯体疾病病情稳定。精神症状情况：认知、定向力仍重度缺损，记忆力、计算力、理解力差，日间情绪平稳，无明显冲动、攻击、胡乱言语。夜间仍存在轻度躁动、睡眠颠倒，较入院时明显缓解，无谵妄发作、无走失行为，自知力完全缺失。治疗耐受情况：服药合作，无明显嗜睡、头晕、体位性低血压、锥体外系反应等药物不良反应，病情整体趋于稳定。风险评估：仍存在跌倒、坠床、走失、误吸、噎食、夜间躁动、感染高危风险。
目前诊断：1.阿尔茨海默病/血管性痴呆；2.器质性精神障碍；3.多发腔隙性脑梗死、脑萎缩
交班注意事项：
1. 重点防控老年高危意外，严密防范跌倒、坠床、走失、误吸、噎食、烫伤、误食异物等不良事件。
2. 密切监测患者意识状态、定向力、昼夜节律、睡眠情况，及时识别夜间谵妄、躁动、冲动攻击行为，提前干预。
3. 常态化监测血压、血糖、血脂、心电图，管控脑血管病危险因素，预防新发脑梗、心脑血管意外。
4. 强化老年基础护理，落实定时翻身、生活照料、定向提示、防走失标识管理，预防压疮、肺部感染、泌尿系统感染。
5. 严格遵循小剂量、慢调整用药原则，密切观察药物不良反应，警惕嗜睡、低血压、锥体外系反应、认知功能加重等情况。
交班医师签名：XXX
接班记录
2026-XX-XX 09:00 接班记录
已阅读交班记录，复习全部病历及辅助检查结果，完成床边查体、认知评估及病情综合判断。
目前情况：患者生命体征平稳，基础躯体疾病控制稳定，饮食、二便正常。认知功能、定向力重度缺损，反应迟钝，日间情绪平稳，行为规整，无冲动、攻击、吵闹、走失行为。夜间存在轻度睡眠紊乱、躁动，无谵妄发作、呛咳、跌倒、外伤。服药依从性可，无明显药物不良反应。
目前诊断：同交班记录。
接班诊疗计划：
1. 继续予以改善认知、营养脑细胞、控制精神行为异常药物治疗，严格小剂量缓慢调整，规避药物不良反应。
2. 全面落实安全防控，重点防范跌倒、走失、误吸、噎食、坠床、压疮及各类感染并发症。
3. 动态监测意识状态、昼夜节律、血压、血糖、心电图变化，密切观察药物疗效及不良反应。
4. 强化老年专科护理，开展定向力训练、生活能力干预，加强喂食、睡眠、日常起居管理。
5. 病情变化及时评估，必要时请神经科、老年病科联合会诊，优化综合诊疗方案。
接班医师签名：XXX
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