急性心肌梗死病历书写模板【三甲评审/胸痛中心评审】

患者于 X 年前出现胸痛，多于活动时发作，为心前区闷痛，发作时无放散、出汗，无心悸、呼吸困难，无头晕、黑朦，无视物旋转，无恶心、呕吐等不适，无肢体麻木、抽搐等，休息约5-10 分钟后可自行好转，未予重视及诊治。后上述症状多于活动时间断出现，性质、部位、程度同前，休息 5-10 分钟可逐渐缓解，未予诊治。患者 X 小时前于活动时再次出现胸痛，为心前区压榨样痛，伴大汗，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，未发现鲜血及咖啡色物质，无咳嗽、咳痰及咯血，无头晕、头痛、黑矇及晕厥，有濒死感，休息无明显缓解，患者于 XX:XX呼叫 120。 XX:XX120 院前 120 人员到达现场并进行首次医疗接触， XX:XX 首份心电图检查， XX:XX 完成远程心电传输， XX:XX根据心电图结果考虑为“急性心肌梗死”，我院胸痛中心医师远程会诊建议患者至我院行急诊冠脉造影术,并立即启动我院导管室 XX:XX 给予患者“阿司匹林 300mg、硫酸氢氯吡格雷 300mg/替格瑞洛 180mg ”口服，XX:XX 给予普通肝素 5000U， XX:XX 我院导管室激活。院前 120 人员于 XX:XX 开始向患者家属交代冠脉造影并进行禁忌症筛查，XX:XX 患者家属同意行急诊冠脉造影并签署知情同意书，患者于 XX:XX 到达我院大门，XX:XX 抽取肌钙蛋白， XX:XX 到达导管室，XX:XX 开始穿刺，XX:XX 穿刺成功，XX:XX 冠脉造影开始，XX:XX 造影结束，再次向患者家属交待病情患者冠脉严重病变，患者家属同意行支架植入术，XX:XX 导丝通过病变处，XX:XX 手术顺利结束，DTD 时间 X 分钟。术后以“急性心肌梗死”收入我科。

STEMI 自行来院行 PCI（第二种情况模板）

患者于 X 年前出现胸痛，多于活动时发作，为心前区闷痛，发作时无放散、出汗，无心悸、呼吸困难，无头晕、黑朦，无视物旋转，无恶心、呕吐等不适，无肢体麻木、抽搐等，休息约5-10 分钟后可自行好转，未予重视及诊治。后上述症状多于活动时间断出现，性质、部位、程度同前，休息 5-10 分钟可逐渐缓解，未予诊治。患者 X 小时前于活动时再次出现胸痛，为心前区压榨样痛，伴大汗，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，未发现鲜血及咖啡色物质，无咳嗽、咳痰及咯血，无头晕、头痛、黑矇及晕厥，有濒死感，休息无明显缓解。于 XX:XX 到达我院大门，XX:XX 我院胸痛中心医师接诊并进行首次医疗接触， XX:XX 行首份心电图检查， XX:XX 抽取肌钙蛋白， XX:XX根据心电图结果考虑为“急性心肌梗死”，建议患者行急诊冠脉造影术,并立即启动我院导管室。 XX:XX 给予患者“阿司匹林300mg、硫酸氢氯吡格雷 300mg/替格瑞洛 180mg ”口服，XX:XX给予普通肝素 5000U，XX:XX 我院导管室激活。我院胸痛中心医师于 XX:XX 开始向患者家属交代冠脉造影并进行禁忌症筛查，XX:XX 患者家属同意行急诊冠脉造影并签署知情同意书， XX:XX到达导管室，XX:XX 开始穿刺，XX:XX 穿刺成功，XX:XX 冠脉造影开始，XX:XX 造影结束，再次向患者家属交待病情患者冠脉严重病变，患者家属同意行支架植入术， XX:XX 导丝通过病变处， XX:XX 手术顺利结束， DTD 时间 X 分钟。术后以“急性心肌梗死”收入我科。

STEMI 自行到当地医院静脉溶栓后转运 PCI（第三种情况模板）

患者于 X 年前出现胸痛，多于活动时发作，为心前区闷痛，发作时无放散、出汗，无心悸、呼吸困难，无头晕、黑朦，无视物旋转，无恶心、呕吐等不适，无肢体麻木、抽搐等，休息约5-10 分钟后可自行好转，未予重视及诊治。后上述症状多于活动时间断出现，性质、部位、程度同前，休息 5-10 分钟可逐渐缓解，未予诊治。患者 X 小时前于活动时再次出现胸痛，为心前区压榨样痛，伴大汗，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，未发现鲜血及咖啡色物质，无咳嗽、咳痰及咯血，无头晕、头痛、黑矇及晕厥，有濒死感，休息无明显缓解，自行就诊于“某某医院”并于 XX:XX 到达当地医院大门， XX:XX 由“某某医院”医护人员进行首次医疗接触， XX:XX 行首份心电图检查，XX:XX抽取床旁肌钙蛋白，XX:XX 完成远程心电传输，XX:XX 根据心电图结果考虑为“急性心肌梗死”，患者转运时间大于 90 分钟，我院胸痛中心医师远程会诊建议患者就地静脉溶栓后转诊至我院行冠脉造影术,并立即启动我院导管室， XX:XX 给予患者“阿司匹林 300mg、硫酸氢氯吡格雷 300mg/替格瑞洛 180mg ”口服，XX:XX 给予普通肝素 5000U， XX:XX 我院导管室激活。当地医院首诊医师于 XX:XX 开始向患者家属交代静脉溶栓并进行静脉溶栓筛查，XX:XX 患者家属同意行静脉溶栓术并签署知情同意书，XX:XX 开始给予静脉溶栓治疗予“尿激酶原 20mg 静脉注射、30mg静点”，于 XX:XX 结束溶栓，后患者胸痛症状减轻，复查心电图ST 段回落大于 50%，考虑溶栓成功。患者家属同意静脉溶栓后转运至我院，患者于 XX:XX 转出当地医院。院前人员于 XX:XX 交代急诊冠脉造影，XX:XX 患者签署急诊冠脉造影知情同意书，患者于 XX:XX 到达我院大门，XX:XX 到达导管室，XX:XX 开始穿刺，XX:XX 穿刺成功，XX:XX 冠脉造影开始，XX:XX 造影结束，再次向患者家属交待病情患者冠脉严重病变，患者家属同意行支架植入术，XX:XX 导丝通过病变处，XX:XX 手术顺利结束，DTD 时间X 分钟。术后以“急性心肌梗死”收入我科。

STEMI 自行来院行静脉溶栓（第四种情况模板）

患者于 X 年前出现胸痛，多于活动时发作，为心前区闷痛，发作时无放散、出汗，无心悸、呼吸困难，无头晕、黑朦，无视物旋转，无恶心、呕吐等不适，无肢体麻木、抽搐等，休息约5-10 分钟后可自行好转，未予重视及诊治。后上述症状多于活动时间断出现，性质、部位、程度同前，休息 5-10 分钟可逐渐缓解，未予诊治。患者 X 小时前于活动时再次出现胸痛，为心前区压榨样痛，伴大汗，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，未发现鲜血及咖啡色物质，无咳嗽、咳痰及咯血，无头晕、头痛、黑矇及晕厥，有濒死感，休息无明显缓解。于 XX:XX 到达我院大门，XX:XX 由我院胸痛中心医师接诊并进行首次医疗接触， XX:XX 行首份心电图检查， XX:XX 抽取肌钙蛋白， XX:XX根据心电图结果考虑为“急性心肌梗死”，建议患者行急诊冠脉造影术或静脉溶栓术。（患者及家属拒绝行急诊冠脉造影，拟行静脉溶栓术；患者因某某原因，预计首次医疗接触时间至导丝通过时间大于 90 分钟，建议患者行静脉溶栓后完善冠脉造影）。我院胸痛中心医师于 XX:XX 开始向患者家属交代静脉溶栓并进行静脉溶栓筛查，XX:XX 患者家属同意行静脉溶栓术并签署知情同意书， XX:XX 给予患者“阿司匹林 300mg、硫酸氢氯吡格雷300mg/替格瑞洛 180mg ”口服，XX:XX 给予普通肝素 5000U，XX:XX开始给予静脉溶栓治疗予“尿激酶原 20mg 静脉注射、30mg 静点”，于 XX:XX 结束溶栓，后患者胸痛症状减轻，复查心电图 ST 段回落大于 50%，考虑溶栓成功。后以“急性心肌梗死”收入我科。

NSTEMI 自行来院极高危行 PCI（第五种情况模板）

患者 X 年前出现胸闷、胸痛，多于劳累时发作，为心前区闷痛，伴气短，无放散、恶心、呕吐，无大汗、心悸，无头晕、黑矇、意识丧失及肢体活动障碍，持续约数分钟后自行缓解。此后上述症状间断发作，每次持续约 3-5 分钟后自行缓解。未特殊诊治。患者 X 小时前劳累时再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，伴呼吸困难，伴出汗，无头晕、黑矇、意识丧失及肢体活动障碍，持续 3-5 分钟含服硝酸甘油可缓解。患者于XX:XX 到达我院大门，XX:XX 我院胸痛中心医师首次医疗接触，XX:XX 完善首份心电图，XX:XX 抽取肌钙蛋白。 XX:XX 根据心电图结果考虑为“急性冠脉综合征”。患者合并（血流动力学不稳定或心源性休克、药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛、致命性心律失常或心脏骤停、急性心力衰竭、反复的 ST-T 动态改变、心肌梗死合并机械并发症、间歇性 ST 段抬高），患者 GRACE 评分为极高危，建议患者 2 小时内行急诊冠脉造影术,并立即启动我院导管室。 XX:XX 给予患者“阿司匹林 300mg、硫酸氢氯吡格雷 300mg/替格瑞洛 180mg ”口服， XX:XX 我院导管室激活。我院胸痛中心医师于 XX:XX 开始向患者家属交代冠脉造影并进行禁忌症筛查，XX:XX 患者家属同意行急诊冠脉造影并签署知情同意书，XX:XX 到达导管室，XX:XX 开始穿刺，XX:XX 穿刺成功，XX:XX冠脉造影开始，XX:XX 造影结束，再次向患者家属交待病情患者冠脉严重病变，患者家属同意行支架植入术，XX:XX 导丝通过病变处，XX:XX 手术顺利结束。术后以“急性心肌梗死”收入我科。

首次病程记录病情评估：GRACE 评分 X 分，低/中/高危。

主动脉夹层（模板）

患者 X 小时前搬运重物时突发胸痛，为胸骨后撕裂样、刀割样疼痛，放散至后背，呈游走状，伴大汗，伴呼吸困难，无头晕、黑矇、意识丧失及肢体活动障碍，持续不缓解，含服硝酸甘油无效。患者就诊于我院，于 XX:XX 到达医院大门，XX:XX 我院胸痛中心医师进行首次医疗接触， XX:XX 完善首份心电图，XX:XX 抽取肌钙蛋白，我院胸痛中心医师考虑患者不除外“主动脉夹层”，于 XX:XX 完善主动脉 CTA，（于 XX:XX 完善心脏超声），提示：。急诊以“主动脉夹层”收入院。

肺栓塞（模板）

患者 X 小时前无明显诱因出现胸闷，为心前区憋闷感，伴气短、咳嗽，无咳痰，伴双下肢乏力，无头晕、黑矇、意识丧失及肢体活动障碍，胸闷持续不缓解。患者就诊于我院，于 XX:XX 到达医院大门，于 XX:XX 我院胸痛中心医师进行首次医疗接触，XX:XX 完善首份心电图， XX:XX 抽取肌钙蛋白，我院胸痛中心医师考虑患者不除外“急性肺栓塞”，于 XX:XX 完善肺 CTPA，（于XX:XX 完善心脏超声），提示：。急诊以“肺栓塞”收入院。

行 PCI 患者术后首次病程记录（关键在于手术的评估）

患者今日于导管室行冠状动脉造影+PTCA+IVUS+支架植入术。冠脉造影结果示：右冠状动脉中段狭窄 30%,前向血流 TIMI3级。回旋支近段狭窄 80%,回远段狭窄 80%,前向血流 TIMI3 级。前降支开口狭窄 80%,中段狭窄 80%,远段狭窄 80%,前向血流TIMI3 级【这里是PCI或PCTA的评估，必须描述狭窄程度和TIMI分级】。冠脉病变严重，有冠脉介入治疗指征，告知患者及家属，建议冠脉介入治疗，征得患者及家属同意后，行冠脉介入治疗，于前降支行 PTCA 并植入支架 3 枚，复查造影支架贴壁、膨胀良好，无明显残余狭窄，前向血流 TIMI3 级，无夹层及血栓，即刻造影成功【这里是术后评估，必须描述支架术，TIMI分级，判断手术是否成功】，手术过程顺利，无严重并发症。