夜雨聆风
未告知积极治疗方法案
浅谈告知后同意法则中之告知说明义务
案例摘要
83岁患者因「心肌梗塞」合并「上消化道出血」转入被告医院，最终因休克与并发症不幸去世。病家主张：即便心导管手术需使用的抗凝血药物可能加重出血风险，医师仍应详尽告知「施作金属支架（BMS）」与「不施作」的利弊，并交由病患或家属决定，而非由医师径自判定不适合，便略过告知该治疗选项的程序。
作者: 杨佩瑛
来源: 第３２期
一、原告主张
原告之父A罹患急性心肌梗塞并有心脏衰竭、心房纤维颤动及心律不整等疾病，经原告征得被告医院K医师同意后，于2008年2月1日自甲医院转诊至被告医院急诊就医，于同日17时30分住院，由被告医院K医师主治，并自同日21时起交由被告医院Q医师主治，当时A并无消化道正在出血之情形，被告医院亦未施作包含胃镜在内检验消化道出血之检查以确认A有无消化道正在出血之情形，且被告医院K、Q医师并未依A当时之病情，告知保守疗法与积极疗法及其相关利弊风险，亦未告知A所罹患心肌梗塞可给予「抗血小板凝集药或抗凝血剂」或「介入性心导管诊疗」等积极治疗，以供A了解后选择，即径自不给予施作积极治疗，而仅给予保守治疗，已违反医疗常规。又K、Q医师未能确认A是否有消化道出血情形，径以其患有上消化道出血为由而不给予心导管治疗，且斯时亦无不能施作心导管手术之情形，K医师却未为A施作心导管手术，Q医师亦未为A安排心导管检查与治疗，已侵害A之病人自主权，亦有可归责之处。其次，药物Tranexamic Acid（下称Transamin）并不宜用于已罹患栓塞性疾病之病情，K医师仍于未告知A之情形下，径自给予已罹患心肌梗塞之A施用Transamin，嗣Q医师虽取消给予Transamin 之错误医嘱，惟被告医院M、N医护人员竟仍分别于2008年2月2日13时、21时持续给予Transamin，而未正确执行医嘱。又A既因心肌梗塞入院，且已有心脏功能不佳，本即应给予监控量测液体之输入输出（record I/O）以避免输液过多之虞，反而于住院共30小时内，给予高达4373ml之过量输液，造成其心脏负担。A本即另有并发心房颤动心律不整之情，故于入院时即给予Cordarone，以治疗该心律不整情形及所会并发心搏过速而影响心脏功能之情形，被告医院却于2月2日上午11时错误取消可治疗该心律不整之药物Cordarone。是而被告医院上开履行辅助人有上开违反医疗常规及可归责之情事，导致A于2008年2月18日因休克并发反复性心室颤动，经家属决定签署不施行心肺复苏术同意书，放弃施行心肺复苏术而死亡，被告医院就此应负债务不履行不完全给付之损害赔偿责任等语。爰依民法第227条、第227条之1准用同法第192条第1项、第195条，或依民法第1148条、第227条、第227条之1准用同法第192条第1项、第195条规定，请求被告医院就其所受损害新台币（下同）200万元（即殡葬费36万5,453元、医疗费用3万4,547元、慰抚金160万元）本息，负损害赔偿责任。
二、被告
K医师于2008年2月1日18时30分许，至病房探视A并解释病情，同时亦向其家属告知A正在肠胃出血，作心导管相当危险，应先止血后再施作心导管，是原告主张K医师并未善尽告知义务云云，显不实在。其次，A自甲医院转至被告医院治疗时，并无心脏衰竭之病征，斯时其肠胃道正在出血，不适宜进行心导管手术，又医师对A施用Transamin，不会造成其心肌梗塞之危险性，而A之输液合理，且A系罹患非ST段上升心肌梗塞，被告医院医师未进行胃镜检查，并未违反医疗常规。末医师于2008年2月2日病人情况改善后停用Cordarone，处置符合医疗常规，此均据台湾卫生主管机关医事审议委员会鉴定明确，原告据此主张被告医院之履行辅助人有可归责之处，亦属无据等语为辩。
三、本件争点
被告医院于A到院住院治疗期间，是否就其所拟采取之医疗行为之内容、采取此医疗行为之原因，已尽告知及说明义务？（本文仅就告知说明义务部分为评析，其余争点及论述部分即不予详述。）
四、法院审理结果
（一）按医师法第12条之1、医疗法第81条分别明定：医师诊治病人时，应向病人或其家属告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应；医疗机构诊治病人时，应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。其等立法本旨均系以医疗乃为高度专业及危险之行为，直接涉及病人之身体健康或生命，病人本人或其家属通常须赖医师之说明，方得明了医疗行为之必要、风险及效果，故医师为医疗行为时，应详细对病人本人或其亲属尽相当之说明义务，经病人或其家属同意后为之，以保障病人身体自主权；是为尊重病人对其人格尊严延伸之自主决定权，病人当有权利透过医师或医疗机构其他医事人员对各种治疗计划的充分说明，共享医疗信息，以为决定选择符合自己最佳利益之医疗方案或拒绝一部或全部之医疗行为。是以上开法文所定医师或医疗机构之说明义务，固未具体化其内容，惟医师告知义务范围，应依病人之医疗目的而定，并以病人是否有医疗上之选择权而定。
（二）以A于甲医院之病历观之，A于2008年1月25日10时41分许，至甲医院急诊，主诉因长期间歇胸部紧迫感，最近突感症状加剧及胸痛而就诊，经服用舌下硝酸甘油片无法缓解，乃住院治疗，其住院期间心肌酵素之数值已有变化，胸痛有缓解。而A于就诊时主诉在家解黑便已3日，于同年月26日，经以内视镜检查显示十二指肠溃疡合并轻微渗血，同年月27日粪便检查潜血反应4+。经静脉Pantolac及口服Srcralfate治疗并给予输血。嗣因家属要求，于同年2月1日办理自动出院转至被告医院治疗，甲医院出院诊断为非ST上升型心肌梗塞（non-ST elevationmyocaria linfarction）、上消化道出血（upper gastroi ntestinal bleeding）及高血压（hypertension）。嗣A于同年2月1日转院至被告医院急诊住院，入院诊断为非ST上升型心肌梗塞、上消化道出血、高血压及心房纤维颤动。可见A自甲医院转院至被告医院时，确患有非ST上升型心肌梗塞、上消化道出血、高血压及心房纤维颤动等症状。
（三）以A于甲医院急诊时，即已主诉胸痛、解黑便之情事，并据甲医院诊断有心肌梗塞及上消化道出血后。K医师于2008年2月1日在被告医院门诊时，与K医师原不熟识之原告（即A之子）突然跑来告知A在甲医院住院，因为心肌梗塞需要作心导管治疗，希望可以将A转到被告医院，由K医师帮A施行手术。A并于当日由甲医院转院至被告医院，显见原告对于A当时之病况应已有相当之知悉，且原告将A转院至被告医院时，无非是希望进行心导管之治疗，并由K医师施作心导管手术以帮助A，是其自无可能对于是否将对A施行心导管治疗一事，完全未向主治医师探询。再依被告医院之护理纪录记载，K医师于2008年2月1日18时30分许，曾至病房探视解释病情。K医师、P住院医师亦均证称依据甲医院转诊单及被告医院的急诊纪录，A当时患有非ST波段上升的心肌梗塞及胃出血、胃溃疡，以及有高血压的病史并有心房颤动，可能有心肌梗塞，如果立即作心导管检查治疗的话，因为须给予抗凝血剂及抗血小板凝集药物治疗，可能会引起大出血，继而危及病人的生命，所以K医师向A及其家属（即原告）同时作了说明，当时最好的方法是把胃出血先止血，待A稳定之后再实施心导管检查治疗。经K医师向A及其家属解释病情后，A及其家属都同意先作止血的动作。并经K医师叮嘱P住院医师照会肠胃科医师。隔天因A胃出血不能吃东西，继续给予输液补充营养，A当时还有解黑便，表示还有胃出血的情形，因此决定还是先把胃出血止住再安排时间作心导管治疗。A于2008年2月2日心肌酵素有升高，但因心肌酵素升高的原因有很多种，包括：心肌梗塞可能造成心肌酵素升高；肠胃出血也有可能造成贫血，使心肌酵素再升高，这部分都有向原告作说明。足见K医师已就A之病情，以及「给予观察」、「抗血小板凝集药或抗凝血剂」或「介入性心导管诊疗」等积极治疗之利弊风险予以告知至明。
（四）关于非ST上升型心肌梗塞，若采取「介入性心导管诊疗」之治疗，无论系涂药或非涂药之支架置放中与置放后，病人皆需接受抗凝血药物及双重抗血小板药物治疗，以避免支架置放后形成血栓，因此此病症不论采取「抗血小板凝集药或抗凝血剂」或「介入性心导管诊疗」，均属抗凝血之处置方式，然此将增出血风险；又上消化道出血，则应采取凝血之处置方式；而A自甲医院转院至被告医院时，经诊断有非ST上升型心肌梗塞合并上消化道出血，其本质即有矛盾及两难之处，业经台湾卫生主管机关医事审议委员会鉴定明确。而以A之病历资料观之，A于甲医院就诊及住院期间，即已有上消化道出血，转院至被告医院急诊时，尚有解黑便之情状，且依2008年2月2日之护理纪录，A仍有解黑糊软便之情形，可见其上消化道出血之情形并未立即改善，斯时之医疗处置重在止血（即凝血处置），本不适合使用抗凝血药及抗血小板药物治疗，亦不适宜接受心导管检查治疗。纵K、P医师向A或原告告知就非ST上升型心肌梗塞可采取「抗血小板凝集药或抗凝血剂」或「介入性心导管诊疗」之治疗方式，A或原告仍无可选择，盖此等治疗将不利于A之上消化道出血之治疗，纵若A或原告同意并要求采取「抗血小板凝集药或抗凝血剂」或「介入性心导管诊疗」之治疗方式，亦非谓医师有径受病人或其家属指示治疗方案之义务。是即便K、P医师于临床治疗上，虑及A斯时仍有上消化道出血之病症，本于其医疗专业采取保守治疗，而未就其心肌梗塞症状，施以「抗血小板凝集药或抗凝血剂」或「介入性心导管诊疗」，亦未向原告或A告知有上开治疗方式，并无违反何医疗常规而有过失。
（五）医师之告知范围并非漫无限制，应以病人之自主决定权作为划分医师义务范围之标准。本件病人A转院时因上消化道出血，不宜接受心导管检查，K医师已向病人家属即原告说明，斯时病人A无法选择积极治疗，纵被告医院医师未告知心肌梗塞尚有系争积极治疗方式，亦不违反告知义务（本件经过概览如图1所示／略）。
上开案例事实显系在被告医院负责主治A之K医师，就A所患心肌梗塞之病症为一不作为之医疗行为时，有无对A及其家属（即原告）尽到告知说明义务，而得A及原告之同意后而进行为争执，是本文先就告知后同意法则（the doctrine of informed consent）中之告知说明义务相关内容说明如下。
告知后同意法则系指医师在法律上负有义务，以病人得以了解的语言，主动告知病人病情、可能之诊治方法、诊治方法的可能风险与利益，以及不治疗之后果等，以利病人作出合乎其生活型态的医疗选择。未取得病人之告知后同意所进行之医疗行为，医师对该医疗行为所生之一切后果应负责任。此项法则旨在规范医病关系中医师的告知义务，以确保病人知的权利，并进一步彰显病人于医疗关系中的主体性。此法则于1960年代肇始于美国，1980年代后流传于欧陆及日本，而被广为采纳。
关于告知后同意法则之理论依据，在台湾就目前之学说发展，向来有侵权责任说与契约责任说之争议。主张侵权责任说之学者认为，告知后同意法则主要规范对象为「医病关系」，亦即「医师与病人关系」。至于医病关系并非依照契约所成立之法律关系，而是基于需要、信任与托付所形成之事实关系。医病关系一旦成立，医师便对病人负有「忠诚义务」（fiduciary duty），因而衍生出告知后同意法则上之说明义务。至于医疗机构与病人间成立一个「提供者与消费者」的契约关系，医疗机构为医疗契约之主体，并非医病关系之相对人，虽负有一定之信息提供义务，但不负有使病人行使自主权的告知说明义务。是以，说明义务之主体为医病关系之对造（医师），而非医疗契约之对造（医院）。医院甚至对其受雇医师履行告知说明义务，亦无确保履行之义务。且当医师就其建议之治疗方案没有尽到说明义务时，病人乃是在信息不充分的情况之下作成同意，而此一同意并不生同意之效力，故也就没有达成协议，契约其实没有成立。因此，医师应取得病人之告知后同意之说明义务乃系先于契约存在的义务，而非契约所衍生之义务。或许可用「缔约过失」来推出医师之说明义务，但「缔约过失」在本质上就是一个侵权行为法上的义务，而不是契约法上固有的义务。
主张契约责任说之学者认为，基于契约法上积极侵害债权之保护义务或交易安全义务，契约双方当事人在彼此契约关系中，必须避免他方身体完整性、财产或其他固有法益受到侵害，而此项法益包含病人自主决定权。基于此项交易安全保护义务，产生医师对病人之说明义务，以避免因违反此等义务而侵害病人之自主决定权。易言之，依据医疗契约之成立，医院立于债务人之地位，而负有告知说明之义务，且契约当事人间信息获取地位之不对等，并非导致契约无法成立之原因。契约法对于当事人间谈判地位不对等之法律关系，系以契约管制之方式予以法律介入，以求当事人间之实质公平。因而以医病关系之信息不对等，契约法规范医病关系有失公平，而认为医病关系不应以契约法规范，并无说服力。依据契约法原理，在当事人关基于契约关系，以诚实信用原则发展出当事人间的保护照顾义务，尤其在一方当事人特别信赖他方之专业知识时，此项契约上之附随义务更为明显。基于当事人间的保护照顾义务，所生之缔约上的说明义务与契约履行中的说明解释义务，在一般契约中极为常见，在医疗契约中更为显然。医师基于契约法上之诚信原则，对于病人有清楚说明之义务，俾使病人自主决定医疗行为之施行是否符合其个人利益，以免订立「不良契约」或发生「积极侵害债权」（不完全给付）之情形。此项基于契约关系，医师与病人彼此间的诚实说明义务，不在于保护病人之自主决定权，而在于保护与维持「人与人之间任何交易与接触赖以顺利进行之诚实信用」。据此而论，告知后同意之法律性质，在契约法上即为债务人（医师）之缔约上的说明义务或债务履行中的保护说明义务，应无疑义。上述学说争议在于告知后同意之理论基础应求之于侵权责任或契约责任，其区别实益在于告知后同意法则的法律基础，以及实际缔结医疗契约之医院是否应负告知说明之义务。
目前医疗法第63条第1项已明文：「医疗机构实施手术，应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。」医疗法第64条第1项：「医疗机构实施中央主管机关规定之侵入性检查或治疗，应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明，并经其同意，签具同意书后，始得为之。但情况紧急者，不在此限。」医疗法第81条：「医疗机构诊治病人时，应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。」医师法第12条之1：「医师诊治病人时，应向病人或其家属告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。」病人自主权利法第5条第1项：「病人就诊时，医疗机构或医师应以其所判断之适当时机及方式，将病人之病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应等相关事项告知本人。病人未明示反对时，亦得告知其关系人。」考其等立法意旨，为强化医疗机构告知义务，使病人对病情及医疗更为了解，俾能配合治疗计划，达到治疗效果；为促进医病关系，避免衍生争议，并保障病人权益；为保障病人及其家属知的权利，规定医师有告知病情等事项之义务；保障病人接受病情告知之权利。均属民法第184条第2项规定之「保护他人之法律」，苟违反以保护他人权益为目的之法律，致生损害于他人，即推定为有过失，损害与违反保护他人法律之行为间复具有因果关系者，即应负损害赔偿责任。是医师违反告知说明义务，有可能需负担侵权行为损害赔偿责任，已肯认侵权责任说。
法院实务并以：「对人体施行手术所为侵入性之医疗行为，本具一定程度之危险性，修正前医疗法第46条（现行法为第63条）第1项前段并规定：医院实施手术时，应取得病人或其配偶、亲属或关系人之同意，签具手术同意书及麻醉同意书；在签具之前，医师应向其本人或配偶、亲属或关系人说明手术原因，手术成功率或可能发生之并发症及危险，在其同意下，始得为之。寻绎上揭有关『告知后同意法则』之规范，旨在经由危险之说明，使病人得以知悉侵入性医疗行为之危险性而自由决定是否接受，以减少医疗纠纷之发生，并展现病人身体及健康之自主权。是以医院由其使用人即医师对病人之说明告知，乃医院依医疗契约提供医疗服务，为准备、确定、支持及完全履行医院本身之主给付义务，而对病人所负之『从给付义务』（又称独立之附随义务，或提升为给付义务之一种）。于此情形，该病人可独立诉请医院履行，以完全满足给付之利益，倘医院对病人未尽其告知说明义务，病人固得依民法第227条不完全给付之规定，请求医院赔偿其损害。」亦肯认告知后同意法则为医院依医疗契约所应履行之从给付义务，医师为医院之履行辅助人，应对病人为详实告知与说明，若否，即构成医疗契约之不完全给付态样之一。且因此原则不仅在于保障病人之自主权，亦在于合理分配医疗风险，如医师已尽其说明义务，苟发生不可归责于双方之医疗行为之固有风险等情事，该风险即应由病人自己承担。
有著者论，告知后同意法则虽在美国法求之于侵权行为法，在德国法求之于契约法，但其两者实际上并无互相冲突之处。告知后同意法则在契约法上，乃基于诚信原则所生之保护义务（告知义务）；在侵权行为法上，基于医师与病人间之信赖关系，医师对病人具有不得侵害其自主权及身体健康权之义务，基于此项不得侵害之义务，医师即应负告知义务。职是，在医院与病人之间具有契约关系，医院因而对病人负有告知说明之保护义务。在医师与病人无契约关系时，依据侵权行为法上防范损害发生之注意义务，医师负有告知说明，以避免侵害病人自主权或身体健康权之义务。该见解可谓与目前实务之看法较为相似。
一、告知说明义务之对象
依上开医疗法第63条第1项、第64条第1项、第81条、医师法第12条之1与病人自主权利法第5条第1项之规定，均旨在经由危险之说明，使病人得以知悉医疗行为之风险而自由决定是否接受，以减少医疗纠纷之发生，并展现病人身体及健康之自主权。此系因医疗为高度专业及危险之行为，本质上即具有高度不确定性，且直接涉及病人之身体健康或生命，病人本人或其家属通常须仰赖医师秉于专业及医疗经验之说明，方得明了医疗行为之必要与否或医疗之风险及效果，故医院为医疗行为时，应对病人本人或其亲属尽相当之告知说明，经病人或其家属明白医疗行为之施行意义、内容，且同意后为之，以保障病人身体自主权。
二、告知说明义务之范围
上开医疗法第63条第1项、第64条第1项、第81条、医师法第12条之1、病人自主权利法第5条第1项已明定告知之内容。然现行法院实务认为：「攸关医疗机构医师之告知说明义务，原则如下：1.任何心智健全之成年人有权决定是否接受特定之医疗行为。2.病人之同意以充分之告知说明为前提。3.在患者同意前，医师有义务说明所有对其作成决定有重大影响之信息。简言之，医师应尽告知说明义务，除过于专业或细部疗法者外，至少应包含：诊断后所认之病名、病况、预后及不接受治疗之后果、建议治疗方案及其他可能之替代治疗方案暨其利弊可能、治疗风险、常发生之并发症及副作用，或虽不常发生，但若发生可能产生严重后果之风险、治疗之成功率、医院之设备及医师之专业能力等事项。可知医疗机构与医师对病人或其家属有告知与说明医疗信息义务，惟医师或医疗机构对病人之说明，时有受限病人或其家属知识、理解事理程度、医疗行为高度专业性及复杂性、医师判断及裁量余地暨时间等情状，其说明告知者自应以病人或其家属能够判断选择医疗方式即足，而非需巨细靡遗一一说明。医师或医疗机构之告知义务，乃基于对病人自主决定权之尊重，即病人应事先认知手术之风险，并自主决定是否愿意接受，故应为充分之说明。至说明内容及范围，则应视一般病人所重视之医疗数据而言，包括诊疗之适应症、方式、范围、预估成功率、副作用或其他危险、替代治疗方式等，而使病人能充分理解并决定是否接受该医疗行为等信息，以保障病人自主决定权，然说明内容，并非指所有枝节均应为详加说明，而应仅限自主决定权关联部分即可。」其中除业经前开法定之告知内容外，尚包含「虽不常发生，但可能发生严重后果之风险」，可见前开法定告知内容仅为概括列举，在足以影响病人选择意愿时，即便该重要之点未列入前开法定告知内容，医师仍负有告知说明义务。就此，学说正反见解不一。然究因告知说明义务所要保护之法益为病人之自主决定权，说明内容自应仅限于与自主决定权关联部分即可。纵有其他医疗细节未予说明，若该说明结果不影响病人自主选择医疗风险之结果，即无必须说明之必要。
三、告知说明义务之标准
（一）学说上就告知说明义务之标准有三，分别为：1.理性医师标准说：该说将告知之内容与范围交由医师的专业进行判断，亦即一个理性医师，在本件个案之情况下，都会告知病人之信息；2.理性病人标准说：该说主张为了贯彻病人自主权，尊重其知情同意的权利，告知义务的范围不应以医师的专业判断作为依据，而应将告知范围及内容透过一个理性病人的角度来认定，亦即一个理性的病人在本件个案情况下所欲知道的信息，医师皆有告知的义务；3.具体病人标准说：该说系以每个病人的主观角度来决定告知义务的内容及范围外，亦即医师的告知内容及范围将会因病人而异。
（二）法院实务有认：「关于病人接受医疗信息说明与告知之权利，医疗法第81条、医师法第12条之1，均有相同之规定，而医疗机构自包括从业医师及其他医护人员，故有关医疗人员对于病人接受医疗信息自应尽说明及告知之义务。医疗机构及医师于从事非侵入性医疗行为之说明义务，究应以何种方式为之，法律未为明确规范，惟依上开之立法意旨言，应认医疗机构及医师之说明及告知义务，以医疗实务上所采认之『理性医师标准』。所谓『理性医师标准』系指将说明义务的范围、内容交由医疗专业来判断，而哪些事项应告知病人端视个别医疗专业之医疗惯行（customary practices）而定。换言之，系以『一个理性的医师，在系争个案的情况下，都会告知病人的信息』为判断标准。」而系采取理性医师标准说。亦有认：「此原则系基于病人之自主权，是并非医师一旦未尽说明义务即应负其责任，仍应视医师未说明之信息，是否会影响病人之医疗决定，亦即假设医师为此说明，就一般理性之人，处于病人此种状态之下，仍会为此决定，则医师未尽说明义务之行为，即与病人之决定间无因果关系，医师仍毋庸就该医疗行为所生之固有风险负其责任。」而采取理性病人标准说。然此二说在实际运用上是否具有重大不同，非无争论之余地。
四、告知说明义务之举证责任
医师违反说明告知义务常见于医疗民事诉讼中原告之主张，法院就此部分事实之认定，先确立举证责任分配原则，而后续如何提出证据证明，诉讼中往往争执激烈。医师就此虽多能提出依据医疗法第63条规定签署之手术同意书，然病人多称于手术同意书上仅为形式上之签名，实则医师并未就病人开刀前身体状况、手术内容、必要性、进行方式、治疗风险、常见并发症、治疗成功率等详细确实告知。签署手术同意书，是否即足以认定医师已尽说明告知义务，尚有争议。实务有认：「医院（师）对病人实施手术前，有无令其使用人即医师对病人依该规定为告知并得其同意之事实？依举证责任分配原则，应由医院（师）负举证之责，如病人已于记载有『经告知需实施手术原因及手术成功率或可能发生之并发症及危险』之手术同意书签名，则生举证责任转换由病人负举证证明『医师实际上并未告知』之责任。」故医师之告知说明义务，以实质上说明为必要，若仅令病人或其家属在印有说明事项之同意书签名，尚难认已尽告知说明之义务。是告知说明义务原则上应由负告知义务之医师举证已实质说明，手术同意书固为有利医师之证据，惟在病人抗辩其仅形式签名时，法院仍会参酌如病历之记载，盖除非紧急手术，一般情形下，病人在选择手术治疗前，往往会历经数次看诊治疗或咨询，始决定安排进行手术治疗，故此时认定医师有无尽说明告知义务，应非仅以签署手术同意书之手术前一刻医师所为之说明为限，在此之前病人因相同病因求诊之过程中，医师向病人说明告知病情、建议治疗方案、替代治疗方案、各种风险等内容，均应属之，故病人于手术前因相同病因求诊同一医院之历次病历记载内容，常作为法院认定此部分事实之证据；另病人于手术前住院准备期间，护理纪录中护理人员记载有关医师探视病人说明病情之过程，亦可佐之。
五、告知说明义务之例外
（一）紧急情况
所谓紧急情况（emergency）意指医生基于病程的发展，在时间上无法合理期待医生达成及时说明，若先说明对于病人将产生更严重之损害。亦有著者认紧急情况系指：1.病人之病情紧急，对于病人之生命、身体或健康具有清楚而立即之严重威胁；2.若须得到病人告知后同意，将严重损及病人康复之希望；3.病人具明显症状，无法有效行使同意权（如病人中风、脑缺氧或血压急速下降等）。是以，纵使病人病况紧急，但病人意识清楚，足以作成有效之同意时，若病人拒绝医疗，不为同意，则医师仍不得为病人进行医疗行为；反之，若非紧急情形，医生为获得病人同意而中止医疗行为时，亦不违反告知义务及医疗义务。依医疗法第63条第1项但书、第64条第1项但书分别定有明文。于进行侵入性检查或治疗、手术，且情况紧急时，因病人须立即进行医疗处置，为争取抢救时间，若一概课予医师对病人须为详尽、无缺漏之说明义务，非但恐造成医疗资源之浪费，亦将使病人于决定是否接受医疗行为时变得无所适从，甚至造成病人同意权之行使空洞化，更与说明义务所与保障者为病人自主决定权之目的相互悖离。
（二）治疗特权
有时，医师如向病人毫无保留地传递医疗信息，反招致病人之生理与心理之不良后果，此时准许医师因医学上之考虑，基于治疗特权（therapeutic privilege），从而无须向病人说明。
（三）病人之放弃
在医疗实务上，并非所有病人均希望医师于看诊时知无不言、言无不尽，有时可能基于个人因素，反而希望医师能基于专业，为其决定适当之治疗，亦即病人主动放弃（waiver）自己被告知的权利，此一情形被美国最高法院定义为病人之行为，乃系自愿且有意地让渡其知的权利。值得注意的是，病人纵未积极要求医师善尽说明，此时非得谓其系自愿放弃知情权利。盖病人一般对医疗知识不足，医师不得以病人未积极询问，作为免责事由。
（四）已知的风险
德国法上尚有承认说明义务之例外，即当病人罹患特定疾病并长期经医师治疗下，实际上就此已经充分解释（有称久病成良医之情形）。如此，病人就其长期就诊的疾病上，细节部分则毋庸再行说明。
原告以其父A因患有急性心肌梗塞并有心脏衰竭、心房纤维颤动及心律不整等疾病，由甲医院转诊至被告医院时，被告医院医师未告知A所罹患心肌梗塞可给予「抗血小板凝集药或抗凝血剂」或「介入性心导管诊疗」等积极治疗，以供A了解后选择，亦未对A施以胃镜检查，骤认A患有上消化道出血之病症，未告知A即径自不给予施作积极治疗，仅采以保守疗法，遂以侵害A之病人自主权为由提起诉讼。是以可归责于被告医院之未尽告知说明义务行为，造成A之损害，应负债务不履行之契约责任为主要依据。而告知后同意法则虽于学说上就是否适用于契约责任有所争执，然于目前司法实务之运作上，就该告知说明义务认其为医疗契约之从给付义务，若系基于可归责于被告医院之事由而违反，自应负契约责任，已有法院承认，是原告自得以契约责任为其请求权基础。
惟讨论有无违反告知说明义务时，通常系在医师应为一定医疗行为却未为之，或有多数医疗行为可选择时，医师却未将各种选择方案告知病人并给予其选择权利，然本件却系以被告医院之不作为为争执，在被告医院选择不积极治疗A所患之心肌梗塞病症时，是否亦有就不作为之医疗行为告知病人之义务，即为本件判决之重点。
而本件判决理由就被告医院未积极治疗A之心肌梗塞之不作为行为，是否有如原告所述未尽告知说明义务时，业已将A病历资料送请鉴定，确认A于转诊至被告医院当时，已患有非ST上升型心肌梗塞合并上消化道出血之病症。并审酌原告于A尚在甲医院住院治疗时，即自行前往被告医院K医师门诊询问是否能为A施作心导管手术，可见A转诊至被告医院之就医目的即是要进行心导管手术，则A转诊后之身体状况是否适宜进行该手术，有无需先行处理之其他病症，自为原告、病人A及被告医院K医师首重要务。此部分既为A与被告医院缔结之医疗契约重要之点，斯时A又未有上开告知说明义务之例外情况，可免除被告医院之告知说明义务，则负责医治之K、Q、P医师身为被告医院之契约履行辅助人，均负有告知说明义务无讹。如已肯认A转诊至被告医院之就医目的就是要进行心导管手术治疗心肌梗塞之病症，被告医院若不进行该项医疗行为，亦应向A及原告说明不作为之原因，而尽告知说明义务。
就原告主张被告医院未尽告知说明义务部分，依举证责任分配法则，应由负有告知说明义务之被告医院先行就此负举证责任。本件判决以被告医院提出A之护理纪录与K、P医师等之证述，以及原告前往寻求K医师诊治A时之情况综合审酌，认定K医师已就A患有上消化道出血，在止血前不适宜进行心导管手术乙节，应已告知原告及A。故可知无论就被告医院医疗行为之作为与不作为，均已践行告知说明义务，与上开举证责任之分配结果并无不同。
假设在本件，原告所述最终可采，此时被告医院医师确实未告知A所罹患心肌梗塞病症，除保守疗法外，尚可给予「抗血小板凝集药或抗凝血剂」或「介入性心导管诊疗」等积极治疗，以供A在充分了解后自主选择，然以A患有上消化道出血之病症，若施以抗凝血剂，势必恶化其上消化道出血之病症，亦有危及A生命之风险。然以告知后同意法则系在保护病人接受医师之告知说明后，有自我选择医疗方式及风险之权利，则其重点应为病人之自我决定及选择权是否有被剥夺。是本件最高法院判决以：「惟医师之告知范围，并非漫无限制，应以病人之自主决定权作为划分医师义务范围之标准。本件病人A转院时因上消化道出血，不宜接受心导管检查，K医师已向病人家属（即原告）说明，为原审确定之事实，原审并认斯时病人A无法选择积极治疗，纵被告医院未告知心肌梗塞尚有系争积极治疗方式，亦不违反告知义务，自无可议。」故法院以A同时患有心肌梗塞及上消化道出血之病症时，无论被告医院是否有告知心肌梗塞有「抗血小板凝集药或抗凝血剂」或「介入性心导管诊疗」之治疗方式可选择，A为维护其生命权，其医疗选择权均已受限，而无从选择上开加重其上消化道出血之治疗方式，况以A原在甲医院治疗时，其胸痛症状已有缓解，大可于甲医院继续治疗即可，却执意转诊至被告医院由K医师进行心导管手术，可见A具有强烈求生意志，并有治愈心肌梗塞疾病之念想，要无抛弃生命之可能，自亦不会有为了要治疗心肌梗塞，其他疾病都不管，而认被告医院未予告知有积极治疗方式，有侵害A医疗自主选择权之情。
病人之自主决定权乃系基于人性尊严之延伸，本应为最大程度之保护，以维系其生而为人所取得之权利。然此权利并非无限上纲，所有医疗细节若均要向病人一一讲述，无疑已成为医疗教学，而非医疗说明，故告知后同意法则除重点在于医师之告知说明义务是否履行，亦应以是否会影响病人之选择权为限，作为告知说明义务履行之范围。以持医病关系之平衡，共生医疗之长久发展。
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