夜雨聆风
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京金融法院（2023）京74民终1779号民事判决书
2.案由：意外伤害保险合同纠纷
3.当事人
原告（被上诉人）：汪某
被告（上诉人）：某人寿保险公司北京分公司
【基本案情】
2018年9月10日，汪某通过电话途径投保了某生命综合交通意外伤害保险。《某生命综合交通意外伤害保险（2013版）条款》第二章第五条“保障项目”就私家车人身意外保障事项，即被保险人以乘客身份乘坐或为驾驶员驾驶私家车时遭受意外伤害事故的情形进行了约定。第六条“保险责任”脚注就私家车人身意外保障中的私家车作出了释义，私家车指私人生活用车，即个人或家庭所有并用于非经营的小型、微型载客汽车，应同时具备以下三 个条件：（1）车辆所有权为个人或家庭所有，以任何法人、其他组织名义购买的车辆均不在本范围内；(2）车辆用途为无盈利的、非经营的、方便日常生活的代步工具；(3）车型仅限于《机动车驾驶证申领和使用规定》附件一《准驾车型及代号》中“准驾车型”为“小型汽车”代号为“C1”中的“小型、微型载客汽车”。
保险期间，汪某驾驶摩托车失误，撞到路边水泥柱导致伤残，经鉴定其伤残程度属于五级。2021年11月11日，汪某向某人寿保险公司北京分公司提交人身保险理赔申请单一份，就其在上述事故中遭受的意外伤害申请理赔。某人寿保险公司北京分公司认为本次意外事故中所驾驶的普通二轮摩托车不属于保险条款约定的私家车，不同意理赔。
【案件焦点】
针对“二轮摩托车不属于案涉保险合同约定的私家车范畴，不属于保险范围”，保险人应否履行提示说明义务。
【法院裁判要旨】
北京市海淀区人民法院经审理认为：本案中，诉争保险合同系采用格式条款订立，某人寿保险公司北京分公司作为格式条款的提供方，其提交的条款文本对有关“私家车”释义条款的内容并未采取较大字号、特殊字体、加黑加粗等方式使投保人能够轻松识别；在委托第三方通过电话方式与汪某订立合同的过程中，第三方销售人员亦未向汪某提供格式条款并对条款中有关“私家车”的概念及登记权属、车辆用途、车辆型号限制等可能影响投保人合同目的实现的重要事项向其进行说明；在合同订立后，某人寿保险公司北京分公司亦未及时向汪某送达保险单、保险条款等保险凭证并进一步对格式条款进行说明，确保汪某理解和接受保险责任的内涵与外延。从上述情形看，某人寿保险公司北京分公司就争议“私家车”释义条款显然未妥善履行提示和说明义务。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款的规定，对于与对方有重大利害关系的格式条款，保险人未履行提示和说明义务的，投保人作为合同相对方，可以主张该条款不成为合同内容。保险人通过脚注对“私家车”的概念进行解释，作为确定保险权利义务的重要依据，直接关系到保险人合同义务的承担及投保人合同目的的实现，与投保人及被保险人均有重大利害关系。现某人寿保险公司北京分公司作为格式条款的提供人，未就该条款向汪某履行提示和说明义务，汪某关于该条款不成为合同内容的相应诉讼主张，于法有据。
北京市海淀区人民法院依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定》第九条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条之规定，判决如下：
某人寿保险公司北京分公司于判决生效之日起十日内给付汪某私家车意外伤残保险金180000元。
某人寿保险公司北京分公司不服一审判决，提出上诉。
北京金融法院经审理认为：关于提示和说明义务的履行问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。《银行保险机构消费者权益保护管理办法》第二十一条规定：“银行保险机构应当保障消费者的知情权，使用通俗易懂的语言和有利于消费者接收、理解的方式进行产品和服务信息披露。对产品和服务信息的专业术语进行解释说明，及时、真实、准确揭示风险。”《人身保险产品信息披露管理办法》第十三条规定：“订立保险合同，采用保险公司提供的格式条款的，保险公司向投保人提供的投保单应当附格式条款及条款查询方式，保险公司应当通过适当方式向投保人说明保险合同的内容，并重点提示格式条款中与投保人有重大利害关系的条款。”本案中，汪某通过电话途径投保某生命综合交通意外伤害保险，从保险名称本身看，综合交通意外伤害保险应涵盖交通意外伤害，应包括摩托车作为交通工具的情况。根据上述《银行保险机构消费者权益保护管理办法》第二十一条与《人身保险产品信息披露管理办法》第十三条的规定，某人寿保险公司北京分公司应当保障消费者的知情权，将保险合同的内容告知汪某。同时，某人寿保险公司北京分公司作为格式条款的提供方，有义务对合同中的格式条款进行具体说明。但在委托第三方通过电话方式与汪某订立合同的过程中，第三方销售人员亦未向汪某提供格式条款并对条款中有关“私家车”的概念及登记权属、车辆用途、车辆型号限制等可能影响投保人合同目的实现的重要事项向其进行说明。某人寿保险公司北京分公司在二审期间提交的邮寄证据并未显示相关送达地址系汪某所预留，亦未提供证据证明汪某本人签收了相关邮件。故一审法院依法认定某人寿保险公司北京分公司就争议“私家车”释义条款显然未妥善履行说明义务，并无不当，法院予以支持。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款的规定，对于与对方有重大利害关系的格式条款，保险人未履行提示和说明义务的，投保人作为合同相对方，可以主张该条款不成为合同内容。本案中，“私家车”的范畴直接关系到保险人合同义务的承担及投保人合同目的的实现，与投保人及被保险人均有重大利害关系。现某人寿保险公司北京分公司作为格式条款的提供人，未就该条款向汪某履行提示和说明义务，汪某关于该条款不成为合同内容的相应诉讼主张，于法有据。
北京金融法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
保险合同是典型的格式条款合同，为了保护合同相对人的合法利益，促进保险市场健康平稳发展，《中华人民共和国保险法》第十七条规定了保险人对格式条款的提示说明义务。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条对格式条款进一步规制，规定格式条款提供方履行主动提示和被动说明义务的条款范围是“免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款”，借鉴了《中华人民共和国消费者权益保护法》第二十六条第一款的规定，《中华人民共和国消费者权益保护法》是特别法，体现了对消费者即相对弱势群体的保护。
实践中，产生争议的核心问题经常会演变为：如何确定“与对方有重大利害关系的条款”范围。《中华人民共和国民法典》第四百七十条规定了合同一般包括的条款，一般认为，该条列举的标的、数量、质量、价款或者报酬、履行期限、地点和方式、违约责任、解决争议的方法等条款均属于与对方有重大利害关系的条款。具体到保险合同而言，保险金额、保险期间、保险事故通知、保险金的申请和支付、保险责任与解除合同的约定等，都可能成为“与对方有重大利害关系的条款”。
当然，若一味强调保险人的提示说明义务，无限扩大解释“与对方有重大利害关系的条款”，将会对保险人提出过高的要求，不能很好地均衡保险人和投保人之间的利益。这将会导致保险人的败诉风险升高。保险人出于营利目的，加之以保险人承担责任为目标的裁判导向，保险人则趋于不履行义务而选择承担败诉的代价，较高的义务要求并不会促使其积极地履行义务，反而会使其规避该义务，提示与说明义务的履行不免流于形式。所以平衡好保险人与投保人之间的利益、找到平衡点至关重要。
从理论分析角度看，维尔伯格的动态系统论①可以综合平衡各方利益，协调好保险人与投保人之间的权利、义务和利益，保证保险行业能正常运行。根据动态系统论的理念指导，法律制度构建的相关决定因素应在明确具体的价值判断基础之上确定，裁判者的判断也应在考量各个因素权重及其相互作用的基础上作出。动态系统论作为一种方法论，讲究的是以多元理念、结合数个因子，对法律制度的目的和价值加以阐释，从而得出最为妥当的问题解决方案。
在保险人提示说明义务履行过程中，可根据案情分解为多个要素。各个要素并非孤立存在，而是存在交互性与互补性，对一方利益的过度保护会更多地限制他方的行为自由。因此，需要对订立保险合同条款的生效基础进行分析并完善相关规则，以恢复缔约各方的利益平衡，体现法律对公平价值的维护。相较于立法上对影响利益分配各相关因素的列举，强调司法过程中裁判者对各种冲突利益的动态平衡才是动态系统论真正的精髓。因此在个案裁判过程中，要具体分析特定保险条款对各方当事人的影响、保险合同双方的信息差、保险条款的专业程度等多元要素，综合判断该条款是否足以影响投保人作出决策、投保人实现投保目的，进而判断该条款是否与投保人有重大利害关系。
从各国（地区）立法看，保险人的说明范围并没有仅限于格式条款内容甚至于免责条款，对于保险产品的其他重要事项，特别是对于合同缔结有重要影响的事项，一般都要求进行披露或说明。日本法上对保险人说明义务方面的规制皆采用“重要事项”标准，这从《消费者契约法》《金融商品销售法》及《保险业法》中可见一斑。何为重要事项？日本《消费者契约法》第4条第4项将其定义为“影响一般消费者做出是否缔约的决定”的事项。《保险业法》第100条第2项将其定义为“与业务有关的重要事项”。《欧洲保险合同法原则（PEICL）》第2:201条规定，保险人应以书面方式向投保人提供交易的重要信息，包括合同的一般交易条件，合同提供的保障、解除权等，范围远不止于免除保险人责任条款。《德国保险合同法》规定保险人的信息提供义务的范围包括：保险合同的细节信息，特别是有关保险人、保险合同的基本条款以及投保人的解除权等；人身保险的相关信息，特别是被保险人可以期待的利益，上述利益的确定和计算模型，获取保险的相关成本以及其他费用；健康保险的相关信息，特别是有关保费的支付形式以及获取和分散成本等。
《中华人民共和国保险法》规定了保险人对免除其责任的条款予以“明确说明”的义务，这显然体现了免责条款对投保人或被保险人缔约判断的重要性。但仅以“免除保险人责任”作为履行明确说明义务的范围划分标准，会忽略一些对保险人或投保人利益有实质性影响的事项，例如现金价值条款、赔付比例条款等。如本案中由于投保人常用交通工具为二轮摩托车，对私家车的解释、内涵等内容，直接影响投保人是否购买案涉保险产品。对“私家车”概念的解释条款虽不属于免责条款，但属于与投保人“有重大利害关系的条款”，故保险公司应对其进行提示说明。
金融审判应当站稳人民立场，以保护金融消费者和中小投资者合法权益为已任，让人民群众能够公平享受金融服务，切实守护好人民群众的“钱袋子”。如此才能实现实质公平，以及真正的平等保护。
编写人：北京金融法院 张琳琳 林文彪
（摘自《中国法院2025年度案例15保险纠纷》）