夜雨聆风一、台账建立目的
落实科室医保主体责任，常态化自查违规风险，留存自查整改凭证，应对医保局飞行检查、日常稽核，做到问题早发现、早整改、可追溯。
二、台账必备8大模块（统一制式）
模块1：台账基础表头
科室名称、自查月份、自查负责人（科主任/科室医保联络员）、自查日期、参与自查人员、本期出院/门诊人次、自查抽取病案/处方份数
模块2：自查抽查清单
1. 住院病案抽查：随机抽取在院、上月出院病历
2. 门诊处方抽查：普通门诊、慢特病、双通道处方
3. 收费项目核对：一日清单、耗材、检查治疗项目
4. 自费知情核查：自费药品、耗材、特殊检查签字记录
5. 异地/转诊、挂床、低标准入院专项核查
模块3：医保违规问题核查项（核心自查内容）
1. 入院指征：有无诱导住院、挂床住院、低标准收治
2. 收费合规：分解收费、重复计费、超标准收费、串换项目/药品/耗材
3. 诊疗匹配：医嘱、病程、检查、收费、处方一一对应，无无医嘱计费
4. 药品管理：超适应症开药、大处方、双通道超量、违规外配处方
5. 自费管理：自费项目未提前告知、无患者知情同意签字
6. 编码规范：ICD疾病、手术操作低码高编、错编码规避DRG扣款
7. 身份核验：冒名就诊、转借医保卡未排查
8. 病案书写：病程记录缺失、检查结果无分析、与收费不符
9. DRG/DIP专项：高低倍率病例、分解住院、推诿轻症
模块4：问题明细登记表
每条问题单独记录：
- 病历号/处方号、患者姓名、问题具体描述、违规类型、涉及金额、责任医师
示例：30256 张某 无医嘱收取中频治疗费2次，重复收费，金额46元，责任医师李某
模块5：整改处置记录
1. 整改措施：退费、补知情告知、重新书写病程、科室全员培训
2. 整改完成时限
3. 整改佐证：退费凭证、补签字病案截图、培训签到表
4. 追责处理：科室内部约谈、绩效扣分、通报批评
模块6：月度汇总统计
1. 本期自查总分数、发现问题总数、各类违规占比
2. 上期遗留问题是否闭环整改
3. DRG盈亏、智能监控预警条数处理情况
模块7：培训记录附件页
科室医保学习签到、学习照片、培训课件记录，附在台账后备查
模块8：闭环复核签字栏
自查人签字→科主任审核签字→医保办复核签字，缺一不可
三、台账建立管理要求
1. 频次要求
- 临床科室：每月至少开展1次全面自查；智能监控预警病例当日专项自查
- 门诊/药房：每半月抽查处方，建立门诊专项台账
2. 留存期限：纸质+电子双存档，至少留存3年，飞检需现场调取
3. 抽查比例
住院：当月出院病历不低于10%；慢特病、双通道处方100%抽查
4. 闭环要求
所有问题必须整改到位，无整改佐证视为自查流于形式，医保协议考核扣分
5. 报送流程
每月5日前科室完成自查台账，提交医院医保办统一归档、全院汇总
四、简易Excel台账表格（直接使用）
五、飞检重点核查台账要点
1. 无自查台账、长期空白台账=内控管理不到位，直接扣罚医保违约金
2. 只记录问题、无整改记录、无佐证材料，判定虚假自查
3. 高频同类问题反复出现未管控，认定科室医保管控失职
