夜雨聆风
报告编号：〔XXXX〕XX 号
评价期间：202X 年 1 月 1 日 —202X 年 12 月 31 日
评价机构：XX 医院内部控制评价工作组
报告日期：202X 年 XX 月 XX 日
一、医院基本情况
基础信息：写明医院全称、注册地址、机构级别、开放床位、经费性质（财政补助事业单位）。 组织架构：列明院领导班子设置，内设临床科室、医技科室、行政职能科室（财务科、审计科、采购科、总务科、医务科、人事科等），清晰梳理部门职责边界。
二、内部控制评价的目的和范围
（一）评价目的
全面评估本院内部控制制度设计的健全性、执行的有效性；排查财务收支、政府采购、资产管理、医疗业务、基建项目等环节的内控缺陷；梳理廉政与运营风险，堵塞管理漏洞，保障国有资产安全，规范公立医院运营管理，顺利迎接巡视、审计与财政专项检查。
（二）评价范围
覆盖部门：全院所有临床医技科室、财务、审计、采购、设备、后勤、人事、医务等行政职能部门。 业务流程：预算管理、收支管理、采购管理、资产管理、医疗服务管理、基建项目管理、合同管理、医保基金管理等全部核心业务。 时间范围：本次评价完整会计年度。
三、内部控制评价的依据
法律法规：《中华人民共和国会计法》《中华人民共和国预算法》《行政事业单位内部控制规范（试行）》《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2021〕31 号）。 内部制度：本院制定的预算管理、财务报销、物资采购、资产处置、医疗质量、合同管理、印章管理等全套规章制度与操作流程。
四、内部控制环境评价
1. 治理结构
管理层职责分工：院领导班子 “一岗双责” 分工清晰，“三重一大” 集体决策制度落实到位。 决策机制：重大事项均经院务会、党委会集体研究，决策程序民主、留痕完整。 评价结论：□健全完善 □存在薄弱环节
2. 组织架构
各部门岗位职责划分清晰，无职能交叉、权责空白； 跨部门沟通协调机制顺畅，部门间业务衔接高效。 评价结论：□健全完善 □存在薄弱环节
3. 人力资源政策
人员招录、继续教育、绩效考核、职称晋升制度完整规范； 员工激励、岗位轮换、关键岗位轮岗机制有效执行。 评价结论：□健全完善 □存在薄弱环节
五、风险评估评价
- 风险识别：能够全面识别内外部风险，包含财务资金风险、政府采购廉政风险、国有资产流失风险、医疗质量安全风险、医保基金稽核风险、合同法律风险。
- 风险分析：对识别出的风险逐一研判，评估风险发生概率、损失影响等级，划分重大风险、一般风险。
- 风险应对策略：针对分级风险制定防控预案，明确管控岗位、管控措施，应对方案合理可行。
评价结论：□风险管控体系完善 □风险识别不全面、应对措施不完善
六、控制活动评价（核心业务模块）
（一）预算管理
预算编制：全员参与、项目细化，贴合业务实际，编制科学合理； 预算执行：严格按照批复预算支出，无无预算、超预算开支；预算调整履行报批程序； 过程监控：按月跟踪预算执行进度，定期开展预算执行分析，及时纠偏。
（二）收支管理
收入管控：门诊、住院、体检等所有收入全额入账，收费项目严格执行物价标准；退费审批流程闭环，杜绝违规退费； 支出管控：经费支出分级审批，报销附件完整（发票、审批单、佐证资料齐全），杜绝白条列支、不合规票据报销。
（三）采购管理
采购计划：依据年度预算编制采购计划，采购需求论证充分； 采购方式：严格区分法定政府采购、院内自主采购、应急采购，化整为零规避招标等违规行为零发生； 供应商管理：建立供应商入库、考核、淘汰机制，资格审核严格。
（四）资产管理
全生命周期管控：资产购置、验收、领用、维保、报废处置流程完整； 清查盘点：定期开展固定资产、药品、耗材盘点，做到账账、账实、账卡三相符；资产报废严格履行 “三重一大” 审批。
（五）医疗服务管理
医疗质量：三级查房、病历质控、院感防控等制度落地，医疗安全管控措施有效； 病历管理：病历书写及时规范，归档、借阅流程闭环，杜绝虚假病历。
（六）补充模块：基建项目、合同管理、医保基金管理
基建工程：立项、招标、施工变更、进度款支付、竣工验收、结算审计全流程留痕； 合同管理：合同起草、法务审核、多部门联审、盖章归档流程规范； 医保基金：严格执行医保政策，杜绝串换项目、过度诊疗等违规扣款风险。
七、信息与沟通评价
- 信息系统：HIS 收费系统、财务核算系统、物资管理系统稳定运行，业务数据真实完整；信息安全权限分级管控，数据不可篡改。
- 内部沟通：部门间业务信息传递及时；向上级主管部门报送资料、向下传达制度要求机制畅通。
- 外部沟通：与患者、供应商、财政、医保、审计等外部单位沟通渠道顺畅，投诉与异议处置及时。
八、内部监督评价
- 内部审计：内审机构保持独立，不受业务部门干预；年度审计计划按期执行，针对采购、财务、资产、基建开展常态化审计；审计发现问题建立台账，整改闭环到位。
- 监督检查：纪检、质控、医务等监督部门履职到位；对违规科室、个人的处置及时公正，形成长效震慑。
九、内部控制评价结论
总体成效：本院已搭建起覆盖全部业务的内控体系，关键管控节点基本闭环，财务、采购、资产、医疗业务风险得到有效防控，国有资产运营安全得到保障。 现存缺陷：列明本次评价发现的管理薄弱点（如部分业务事前论证不足、个别岗位轮岗不到位、零星采购附件资料不够完整等），区分重大缺陷、重要缺陷、一般缺陷。 综合评级：□良好 □一般 □较差
十、改进建议
针对每一项内控缺陷，逐条制定整改举措，明确操作标准； 落实责任科室、责任到人，设定整改完成时限； 完善制度条款，把临时整改固化为长效内控机制，防止同类问题反复发生。
十一、附件
内控评价访谈记录、现场检查工作底稿； 内审报告、预算执行分析资料、资产盘点表； 制度文件、会议纪要、审批流程等佐证材料； 其他需要补充说明的事项。
报告日期：XXXX 年 XX 月 XX 日
报告单位：XX 医院内部控制评价工作组