2026 年工伤事故一次性赔偿协议书(可编辑打印)

工伤事故一次性赔偿协议书

甲方（用人单位）：________________________ 

法定代表人：_____________________________ 

联系电话：_______________________________ 

乙方（工伤职工）：__________________________

身份证号码：_______________________________

联系电话：_________________________________

第一条 工伤事实确认

1.乙方于______年____月____日____时许，在甲方单位从事__________工作时，因______________发生工伤事故。

2.伤情诊断：________________________________（参照医院诊断证明书完整填写）。

□情形一：已作出工伤认定。工伤认定决定书编号：__________；劳动能力鉴定结论：__级伤残，鉴定编号：________。

□情形二：尚未进行工伤认定、劳动能力鉴定。乙方充分知晓：未经鉴定无法确定法定工伤待遇标准，自愿选择协商一次性解决纠纷，清楚相应法律风险。

第二条 劳动关系处理

甲乙双方一致同意：自______年____月____日起解除双方劳动关系、工伤保险关系。劳动关系解除后，甲方无需继续为乙方缴纳社会保险。

第三条 赔偿项目、金额及支付方式

（一）双方确认：甲方前期已垫付费用

事故发生后，甲方先行垫付：医疗费_______元、护理费_______元，合计人民币________元。该垫付费用不计入本协议约定一次性赔偿总额。

（二）一次性包干赔偿总额

甲方一次性向乙方支付本次工伤事故全部工伤保险待遇赔偿款，合计人民币：￥____________元（大写：________________________元整）。

赔偿总额包含下列全部项目：

(1)未报销医疗费、后续治疗费、康复治疗费；(2)住院伙食补助费、交通食宿费；(3)停工留薪期工资；(4)护理费、辅助器具费；(5)一次性伤残补助金；(6)一次性工伤医疗补助金；(7)一次性伤残就业补助金；(8)工伤复发相关预留费用；(9)双方协商确定的其他补偿。

（三）付款方式

甲方于本协议甲乙双方签字盖章生效后____个工作日内，全额转账至乙方唯一指定账户。

户名：________________开户行：________________银行账号：________________

第四条 权利义务终结条款

1.乙方足额收到本协议第三条约定全部赔偿款项之日起，针对本次工伤事故产生的全部权利义务即时结清。

2.乙方承诺：不再就本次受伤事故，以任何形式向甲方主张医疗费、伤残待遇、工资、补偿、后续治疗费用等一切款项；

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