夜雨聆风第一部分:
入院记录
姓名：xxx 性别：xxx 年龄：xx岁 民族：xx
婚姻：xxx 职业：xxx 籍贯：xxx
现住址：xxx
入院日期：xxx年xx月xx日xx时xx分
记录日期：xxx年xx月xx日xx时xx分
病史陈述者：xxx 可靠程度：可靠
主诉
【核心症状1+核心症状2+持续时间，例如：黑便3天，呕血半天。】
现病史
患者自诉xx天 / 小时前无明显诱因 / 于劳累 / 饮酒 / 口服非甾体抗炎药后出现【黑便（大便颜色呈柏油样/暗红色，每日XX次，每次量约XXml）/呕血（呕吐物为咖啡渣样/鲜红色，共XX次，总量约XXml）/便血（便血颜色为暗红色/鲜红色，附着于粪便表面/与粪便混合）】，量约xxml/g。伴头晕、心慌、胸闷、全身乏力、出冷汗，无明显腹痛 / 可有上腹部隐痛、胀痛，无反酸、嗳气、恶心（除呕血外）、呕吐隔夜宿食，无发热、盗汗、黄疸，无吞咽困难、腹胀、停止排便排气，无胸痛、气促、意识障碍。发病后患者未进食 / 少量进食，未自行用药 / 自行口服xx药物，症状无缓解 / 进行性加重，为求进一步诊治，遂来我院急诊科，急诊查xxxx（辅助检查），以 “消化道出血” 收入我科。自发病以来，患者精神差 / 尚可，食欲差，睡眠差，大小便如上所述，近期体重无明显增减 / 下降约xxkg。
既往史
消化性溃疡病史：【有/无】。如有，病程【xx】年，是否曾行幽门螺杆菌根除治疗：【是/否】，既往有无出血史：【有/无】。
肝硬化病史：【有/无】。如有，病程【xx】年，病因：【乙肝/丙肝/酒精性/其他】，Child-Pugh分级：【A/B/C】，既往有无食管胃静脉曲张破裂出血史：【有/无】。
胃炎/胃食管反流病史：【有/无】。
高血压病史：【有/无】。如有，病程【xx】年，目前口服【具体药物名称及用法用量】，血压控制在【xx】mmHg左右。
冠心病史：【有/无】。如有，是否服用抗血小板/抗凝药物：【是/否（具体药物名称及用法用量）】。
糖尿病史：【有/无】。
有无手术、外伤史：【有/无】。如有，具体手术名称及时间：【xx】。
有无输血史：有/无，如果有，有/无输血不良反应。
有无药物过敏史：有/无，如果有，具体药物。
传染病史：【肝炎/结核/其他】。
预防接种史：按国家规定完成/不详。
个人史
生于原籍，久居本地，无长期外地旅居史。
有无吸烟史：有/否，如果有，吸烟xx年，平均xx支 / 日，已戒烟xx年 / 未戒烟。
有无饮酒史：有/否，如果有，饮酒xx年，平均xx两（ml） / 日，白酒 / 啤酒 / 红酒，已戒酒xx年 / 未戒酒。
饮食习惯：【偏辛辣/偏油腻/规律/不规律/常食腌制食品】。
用药史：近期有无服用【阿司匹林/氯吡格雷/华法林/布洛芬/吲哚美辛/激素】等药物：【无/有（具体药物、剂量、服用时间）】。
有/无疫区、疫水接触史，有/无特殊职业粉尘、毒物接触史，有/无冶游史。
婚育史
已婚 / 未婚，如果已婚，结婚年龄，育有多少子女，配偶及子女是否体健。（女性患者需问月经史）
家族史
父母、兄弟姐妹健康状况：xx，否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
T：xx℃ P：xx次 / 分 R：xx次 / 分 BP：xx/xxmmHg
一般情况：神志清楚，精神萎靡 / 尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官：头颅无畸形，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，口腔黏膜光滑。
颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。（需包括视听叩触，此处省略）
心脏：心前区无隆起，心率xx次 / 分，律齐 / 不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（需包括视听叩触，此处省略）
腹部：
视诊：【平坦/隆起/膨隆/舟状腹】，腹壁静脉【无曲张/曲张（血流方向）】。
触诊：【软/腹肌紧张/板状腹】，上腹部/左上腹/右上腹/全腹【压痛/反跳痛/肌紧张】，Murphy征【阴性/阳性】，肝脏【肋下未触及/肋下可触及（大小、质地、表面、边缘）】，脾脏【肋下未触及/肋下可触及（大小、质地）】，腹部有无包块【无/有（部位、大小、质地、活动度、压痛）】。
叩诊：鼓音【正常/增强/减弱】，移动性浊音【阴性/阳性】，肝浊音界【存在/缩小/消失】。
听诊：肠鸣音【正常/活跃/减弱/消失】，【xx】次/分。腹部血管杂音【无/有】。
肛门指诊：【未做/已做。肛周皮肤正常，直肠黏膜光滑，指套退出后【无/有】血迹/黑便，直肠内【未触及/可触及】肿块（部位、大小、质地、距肛缘距离）】。
脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
入院急诊检查：
1. 血常规（xx年xx月xx日）：WBCxx×10⁹/L，Nxx%，Hbxxg/L，PLTxx×10⁹/L。
2. 大便常规 + 潜血：潜血阳性（++++）。
3. 生化：ALTxxU/L，ASTxxU/L，总胆红素xxμmol/L，白蛋白xxg/L，BUNxxmmol/L，Crxxmmol/L。
4. 凝血功能：PTxxs，APTTxxs。
5. 心电图：xxx。
6. 其他检查：xxx。
初步诊断
1. 上消化道出血
2. （待查）消化性溃疡？/ 急性胃黏膜病变？/ 食管胃底静脉曲张破裂？/ 胃癌？
3. 失血性贫血（轻度 / 中度 / 重度）
4. 其他伴随疾病：xxx
记录医师：xxx 时间:xxx
第二部分:
首次病程记录
记录时间：xxx年xx月xx日xx时xx分（距入院时间不超过8小时）
病例特点
1. 老年 / 青年男性 / 女性患者，xx岁，急性起病，病程xx天 / 小时。
2. 主要临床表现：以呕血、黑便为主要症状，伴头晕、心慌、乏力、出冷汗。
3. 既往史：xx（溃疡、肝病、服药、烟酒史等）。
4. 查体：Txx℃，Pxx次 / 分，BPxx/xxmmHg，贫血貌，睑结膜、口唇苍白，腹平软，上腹压痛（±），肠鸣音活跃，余查体无明显异常。
5. 辅助检查：血常规提示血红蛋白降低，大便潜血强阳性，提示消化道出血、失血性贫血。
初步诊断及诊断依据
（1）上消化道出血
诊断依据：患者有明确呕血 / 柏油样黑便症状，伴头晕、乏力等失血表现；查体贫血貌；大便潜血阳性，血常规提示血红蛋白下降，符合上消化道出血诊断。
（2）失血性贫血（轻 / 中 / 重度）
诊断依据：患者消化道出血病史，查体皮肤黏膜苍白、贫血貌，血常规提示血红蛋白低于正常，可诊断。
（3）待查病因：
急性非静脉曲张性上消化道出血（消化性溃疡 / 急性胃黏膜病变）可能性大；需入院后内镜进一步鉴别食管胃底静脉曲张破裂、消化道肿瘤等。
鉴别诊断
1. 下消化道出血：多以暗红色血便、鲜血便为主，极少呕血，该患者以黑便 / 呕血为主要表现，暂不考虑，待检查进一步排除。
2. 咯血：多有肺部基础疾病，出血为鲜红色、伴痰液，与咳嗽相关，无黑便或仅有少量黑便，患者无咳嗽、咳痰，为呕吐胃内容物出血，可鉴别。
3. 咽喉部、口腔出血：无胃部不适、无柏油样黑便，可排除。
诊疗计划
1. 护理：嘱患者绝对卧床休息、禁食水，心电监护、吸氧，密切监测生命体征、意识、尿量、呕血及黑便情况，记录 24 小时出入量。
2. 完善检查：完善血常规、生化、凝血、血型、传染病四项、心电图、腹部彩超，待生命体征平稳后行电子胃镜检查明确出血病因。
3. 药物治疗：
抑酸护胃：质子泵抑制剂静脉输注抑制胃酸，促进破损黏膜修复、止血；
止血、补液、扩容对症治疗；
必要时根据血红蛋白结果输注红细胞悬液纠正贫血；
对症支持治疗。
4. 病情告知：已告知患者及家属目前病情，患者消化道出血病情不稳定，存在出血加重、失血性休克、病情危重甚至危及生命风险，家属表示理解，同意目前治疗，签字为证。
5. 密切观察病情：动态复查血常规、生化，及时调整治疗方案。
医师：xxx 时间:xxx
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