《孩子专属视力档案电子版》

 《孩子专属视力档案电子版》

              一人一档，终身追踪，科学管理孩子视力发育

第一：基础信息档案（家长填写）

一、儿童基础信息

1. 孩子姓名：__________性别：□男 □女出生日期：____年__月__日年龄：____周岁

2. 学校年级班级：__________家长姓名：__________联系电话：__________

3. 家庭住址：遵义播州区__________

4. 既往眼部病史：□无 □假性近视 □真性近视 □散光 □远视弱视 □屈光参差 □斜视 □干眼症

5. 家族视力遗传史：□无 □父母高度近视 □其他家人弱视/斜视

6. 日常用眼习惯（多选）：

□每日网课超1h □看书趴桌 □经常熬夜用眼 □户外每日＜1小时 □爱吃甜食 □读写灯光昏暗

二、初次建档基础评估（门店验光师填写）

1. 初次建档日期：____年__月__日

2. 当前戴镜状态：□未配镜 □框架眼镜 □离焦防控镜片 □角膜塑形镜

3. 初始裸眼视力：右眼____ 左眼____ 双眼____

4. 远视储备值：右眼____ 左眼____

5. 基础验光数据

6. 视功能基础筛查：

调节灵敏度：□正常 □不足

融像功能：□平衡 □参差薄弱

眼位：□正位 □内斜/外斜

7. 建档综合判定：

□视力健康，定期季度复查

□远视储备不足，重点户外养护

□假性视疲劳，视功能放松训练

□低度近视，综合控度方案

□弱视/屈光参差，专项康复训练

三、专属护眼管理方案（门店填写） 

定制干预项目（勾选）

□每日居家望远打卡

□视力回归五维一体视功能训练

□中医穴位明目调理

□户外研学自然光养护

□读写光环境优化指导 

□离焦镜片配镜防控 

周期管理计划：____个月复查一次，每月1次视疲劳舒缓养护

第二：动态视力追踪记录表（每次复查更新）

视力发育动态追踪台账（一人一页，长期存档）

第三：居家护眼打卡&售后服务记录

一、30天居家护眼打卡标准（家长执行记录）

每日必做3项：

1. 累计户外自然光≥2小时 □完成 □未完成

2. 20-20-20望远法则执行□完成

3. 不躺卧、不开暗光近距离用眼 □完成

月度打卡总结：________________________  

二、门店服务/训练记录

明了护眼 · 遵义播州中医视光中心咨询电话：18985228921

明了护眼·档案专属4大免费权益

1. 档案终身电子存档，微信随时调取所有复查数据

2. 持本档案，终身免费视力基础筛查、镜框清洗调校

3. 每月社群专属护眼资料、30天居家打卡表免费领取

4. 优先参与户外护眼研学、视好匙5天免费体验营 

门店服务承诺：

• 全程中西医结合科学防控，不夸大、不误导；

• 定期微信推送视力预警，到期主动提醒复查；

• 档案永久保存，孩子视力变化全程可视化追踪。

门店地址：南白阳光花园C1栋二楼明了护眼

咨询热线：18985228921客服微信同号