神经内科必收!癫痫持续状态首次病程记录模板

本模板贴合神经内科核心急症，专门针对青年医师处理癫痫持续状态（SE）时止惊药物序贯方案不规范、发作类型与病因评估缺失、气道与生命体征维持不到位三大痛点，严格遵循《中国癫痫发作和癫痫持续状态诊治指南（2024版）》规范，可直接套用修改。SE是神经科最危急的症候之一，时间就是脑功能——本模板帮你把抢救思路与病历书写一次性做对。

既往史：癫痫病史数年，长期口服抗癫痫药物，诉"控制尚可"，自行停药2周；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认颅脑外伤、脑卒中、脑炎病史；否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：否认吸烟、饮酒史；否认疫区旅居史及毒物接触史。

家族史：否认癫痫及神经系统遗传病史。

气道与生命体征评估：T 38.2℃（发作后高热），P 122次/分，R 24次/分（不规则），BP 148/92mmHg，SpO₂ 88%（未吸氧）。

意识与一般情况：昏迷状态，GCS评分 E1V1M3=5分（睁眼1分、言语1分、运动3分），疼痛刺激肢体屈曲回避。急性危重面容，皮肤潮红多汗，口唇明显发绀。

发作期表现：入院时仍见全身性强直-阵挛发作，四肢规律抽动、节律性，伴口周发绀、流涎，发作间期可见肌阵挛、意识不恢复。

指尖血糖：6.8mmol/L（首先排除低血糖，阴性）。

血常规：白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，血红蛋白150g/L，血小板240×10⁹/L。

电解质：血钠137mmol/L，血钾4.1mmol/L，血钙1.85mmol/L（偏低），镁正常。

肝肾功能：ALT 46U/L，Cr 88μmol/L，基本正常。

毒物筛查：急诊毒物及药物浓度筛查（含可卡因、苯丙胺类、酒精及抗癫痫药物血药浓度）待回报。

头颅CT（平扫，排除出血/占位）：未见颅内出血、占位及急性梗死灶，脑沟脑回清晰。

视频脑电图（VEEG）：背景活动弥漫性慢波，发作期见全面性棘波、尖波、棘慢波爆发，符合全面性强直-阵挛发作脑电图特征。

1. 癫痫持续状态（全面性强直阵挛发作持续状态）

2. 症状性癫痫（停药诱发）

3. 意识障碍

4. 吸入性肺炎？

癫痫持续状态（全面性强直阵挛发作持续状态）

1. 青年男性，既往癫痫病史，急性起病，出现全身性强直-阵挛性抽搐持续30分钟不缓解、反复发作间期意识未恢复；

2. 视频脑电图见全面性痫样放电，符合全面性强直-阵挛发作特征；

3. 符合SE诊断标准（单次发作持续>5min或反复发作间期意识未恢复），本例发作已持续30分钟，诊断明确。

症状性癫痫（停药诱发）

既往明确癫痫病史，长期服药控制尚可，自行停药2周为明确诱发因素；本次为停药后发作，属症状性/诱因相关性癫痫发作。

意识障碍

入院GCS评分 E1V1M3=5分（昏迷），疼痛刺激仅见屈曲回避，符合意识障碍（昏迷）诊断。

吸入性肺炎？

发作期口吐白沫、误吸风险高，口唇发绀、SpO₂下降、高热，需警惕吸入性肺炎，待胸片/胸部CT进一步证实，故打"？"。

1. 假性发作（心因性非癫痫性发作，PNES）

多在有旁观者时发作，四肢乱动、无规律，无真正意识丧失（可偷窥、闭眼抵抗），无舌咬伤及大小便失禁，脑电图无痫样放电。本例发作规律、伴口唇发绀、脑电图见全面性痫样放电，可鉴别；但SE终止后仍需警惕叠加PNES可能。

2. 晕厥

多为短暂意识丧失、迅速自行恢复，发作前常有黑矇、面色苍白、出汗等先兆，无节律性肢体抽搐（个别可见短暂肌阵挛），脑电图正常。本例持续抽搐30分钟、意识不恢复，可明确鉴别。

3. 抽动障碍（Tic Disorders）

表现为快速、刻板、重复的运动或发声抽动，可受意志短暂抑制，睡眠时消失，无意识丧失及全面性强直-阵挛表现，脑电图无痫样放电。

4. 脑炎

可有抽搐、意识障碍，但多伴发热、头痛、脑膜刺激征阳性，脑脊液及头颅MRI可见炎性改变。本例无脑膜刺激征、头颅CT未见异常，需结合脑脊液、MRI进一步排除（尤其自身免疫性脑炎）。

5. 代谢性脑病（低血糖/低钠等）

低血糖、低钠血症、肝性脑病、尿毒症等可致抽搐与意识障碍，纠正代谢异常后发作多停止。本例指尖血糖6.8mmol/L（已首先排除低血糖）、电解质基本正常，但需持续监测血钙、血钠等，排除代谢性病因。

1. 气道与生命支持（气道优先原则）⚡

· 立即取侧卧位（复苏体位），头偏向一侧，清除口鼻分泌物，防止误吸；

· 鼻导管/面罩吸氧，维持SpO₂≥94%；持续心电、血压、血氧监测；

· 如SpO₂持续<90%、气道保护反射差或呼吸衰竭，及时气管插管并转运ICU。

2. 终止发作——一线治疗（气道优先之后的首要任务）⚡

· 地西泮10mg静脉推注（缓慢，≥2分钟），10分钟后可重复一次；或咪达唑仑10mg肌注/静推；

· 一线控制后以地西泮静滴（维持泵入）持续抗惊厥，并尽早过渡至长效抗癫痫药。

3. 二线治疗

若一线失败，给予丙戊酸钠（静脉负荷15-30mg/kg，继以静滴维持）或左乙拉西坦（静脉500-1000mg bid），或苯巴比妥（静脉负荷15-20mg/kg）。

4. 三线/难治性SE（RSE）

若一线、二线治疗后仍发作，诊断难治性SE，给予咪达唑仑或丙泊酚持续泵入行难治性SE方案，必要时气管插管+机械通气，转入ICU，目标为脑电图爆发-抑制或痫样放电消失。

5. 病因治疗

· 立即恢复抗癫痫药物（静脉制剂过渡），明确停药诱因并健康教育；

· 完善头颅MRI、腰椎穿刺（脑脊液）、自身免疫性脑炎抗体、血药浓度及毒物筛查，针对病因（感染、代谢、结构性、免疫性）处理。

6. 脑保护

· 维持气道通畅与充分氧合，控制高热（物理降温/退热药物）；

· 维持血糖、水电解质平衡，避免低血压，减轻继发性脑损伤。

7. 并发症防治 ⚠️

· 重点防治误吸（气道优先+及时插管）、高热、乳酸酸中毒、横纹肌溶解（监测CK、肌红蛋白尿、肾功能）、吸入性肺炎、急性肾损伤；

· 必要时补液、碱化尿液。

8. 监测

· 持续记录发作起止时间与时长、发作形式、生命体征与SpO₂；

· 监测抗癫痫药物血药浓度、肝肾功能、电解质、CK、血气；

· 持续视频脑电图监测痫样放电，评估止惊效果。

9. 健康教育

· 向家属强调规范服药、切勿自行停药的重要性，停药是本次SE明确诱因；

· 交代复诊、药物调整、识别复发先兆与急救要点，签署相关知情同意书。

· SE定义必须写清：单次发作持续 >5分钟 或反复发作且发作间期意识未恢复 >30分钟即应诊断SE——本例发作已持续30分钟不缓解，符合定义。

· 气道优先原则：任何止惊方案之前，先评估并保障气道、呼吸与循环（ABC），SpO₂不达标及时插管，这是SE抢救的第一要务。

· 一线用药规范：首选苯二氮䓬类（地西泮10mg静推或咪达唑仑）快速终止发作，后以长效抗癫痫药维持。

· 病因与评估不可缺：必须记录发作类型、持续时间、停药诱因，并完善血糖、电解质、头颅CT、视频脑电图及病因筛查，避免"只止惊不找因"。

⚡ 用药序贯速记：一线（苯二氮䓬：地西泮/咪达唑仑）→ 二线（丙戊酸钠/左乙拉西坦/苯巴比妥）→ 三线难治性SE（咪达唑仑/丙泊酚持续泵入 + 气管插管 + ICU）。气道优先、先一线、再序贯，切勿跳级。

⚠️ 免责声明

1. 本模板为通用教学框架，仅供医学生、规培医师学习参考与书写练习使用，不可替代各医疗机构的正式病历文书。

2. 实际书写病历时，请严格遵守您所在医院病案管理科的最新格式要求及神经内科专科要求。

3. 模板中括号及下划线部分需依据真实临床数据如实填写，严禁未经核实套用或虚构病史。

4. 药物使用请严格遵循药品说明书、最新指南及所在医院用药规范，作者不承担因使用本模板产生的任何医疗风险或法律后果。

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撰文 / 今晚不值班·白小袍　|　图片来源 / 网络

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