提示义务≠明确说明义务,这种情况保险公司不得拒赔

一、核心法律依据

1.《中华人民共和国保险法》第十七条

2.《保险法解释（二）》第十一条

二、关于“提示义务”的认定：保险公司已完成，但效力有限

1.提示义务的含义

提示义务是形式义务：通过加粗、加黑、放大、下划线等方式，让投保人注意到免责条款的存在。

2.本案事实

保险公司在保障方案中对 “XXX重疾不承担因既往疾病及并发症引发的保险责任” 进行了加粗、加黑，已履行形式上的提示义务。

3.关键结论

提示义务仅能证明投保人“看到了条款”，不能证明投保人理解了条款，更不能替代明确说明义务。

三、关于 “明确说明义务” 的认定：保险公司未履行，构成根本瑕疵

1.明确说明义务的含义

明确说明义务是实质义务：保险人必须对免责条款的专业术语、内涵、外延、法律后果，作出普通人能够准确理解的解释，而不是简单出示文本。

2.本案未履行明确说明义务的理由

（1）术语专业性强，普通人无法当然理解

• “既往疾病”“并发症” 属于医学+保险双重专业术语。

• “既往疾病” 在保险中并非仅指 “曾经住过院”，还包括未确诊但指标异常、未治疗但存在风险的情形，边界模糊。

• “并发症” 更需医学界定：哪些疾病属于高血压 / 糖尿病的并发症、何种程度构成免责，非专业人士无法判断。

保险公司未对上述概念作出定义、范围、示例、除外情形的任何解释。

（2）概括性签字≠已理解

• 投保单、权益确认书上的签字、盖章，仅证明投保人签收了文件，不等于保险人已对具体免责条款、专业术语、法律后果作出解释。

• 根据最高法司法精神：不能以 “本人已阅读并理解” 格式声明，直接免除保险人实质说明义务。

（3）团体保险不能降低说明标准

保险公司主张 “已向投保人单位说明、长期合作、员工有保险知识”，均不成立：

• 法律未规定团体保险可减轻或免除明确说明义务；

• 投保人单位即便有合作经验，也不等于理解本案 “既往症 / 并发症” 的具体免赔范围；

• 2021 年公司内部文件与 2023 年保险合同无关，不能替代合同订立时的当场说明。

（4）未对 “高血压 / 糖尿病→心梗 / 心衰” 属于免赔范围作出专门说明

保险公司未向投保人解释：

• 高血压、糖尿病属于 “既往疾病”；

• 急性心肌梗死、心力衰竭属于前述疾病的 “并发症”；

• 因此类原因出险属于免赔。

上述关键关联未作说明，属于典型未履行明确说明义务。

3.法律后果

因保险公司未履行明确说明义务，案涉 “既往疾病及并发症免责” 条款不产生效力，保险公司不得据此拒赔。

三、其他关键理由

1.因果关系举证不能

保险公司仅证明高血压、糖尿病是心梗的危险因素，未证明存在直接、必然、唯一的因果关系，不符合拒赔要件。

2.未依法行使合同解除权

保险公司未在 30 日内解除合同，直接拒赔，违反《保险法》第十六条及司法解释二第八条。

1.“提示义务” 与 “明确说明义务”：提示是形式，说明是实质；二者缺一，免责条款不生效。

2.专业术语必须解释：“既往症、并发症”等模糊专业条款，保险人必须作出常人可理解的界定。

3.不能以单位投保、长期合作、概括签字，替代对条款的实质性解释。

以上。

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