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40|中医住院病历模板:骨伤专业
骨伤科临床采集
规范全解析
症状采集 · 体格检查 · 辅助检查 · 应用举例
骨伤科临床记录规范
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PART 01
专业特点
采集与查体
PART 02
应用举例
文书示例
PART ///
写在最后
系统诊疗
骨伤科疾病以骨骼、关节、肌肉、肌腱及周围神经血管损伤病变为核心，临床以疼痛、肿胀、畸形、功能障碍、感觉异常为主要特征，临诊需精准采集损伤诱因、发病过程、症状特点及演变规律，系统梳理局部病变与全身状态。
核心要义
结合专科查体及影像学检查，明确病变部位、损伤程度、分型及病情进展
重点围绕疼痛、肿胀、畸形、活动受限、感觉运动异常五大核心症状规范采集，为定位、定性诊断及治疗方案制定提供依据。
01
PART
专业特点
CLINICAL FEATURES
症状采集要点
精准记录疼痛具体部位、性质，区分酸痛、胀痛、刺痛、放射痛、麻木痛等；明确疼痛发作规律、持续时间，排查体位变化、活动、劳累、按压等诱发及加重因素，明确疼痛放射范围、缓解方式。
记录患处肿胀范围、程度、发病时序；排查局部有无异常肿物，明确肿物部位、大小、质地、边界、活动度及与周围组织的关联，区分炎性肿胀、瘀血肿胀及实性包块。
观察躯干、肢体姿态，排查有无脊柱侧弯、肢体畸形、关节错位等形态异常；记录患处皮肤色泽，有无瘀斑、水泡、瘢痕、破损，若存在伤口，详细描述伤口形状、大小、深度、皮缘状态、污染程度、分泌物性状及感染情况。
精准评估脊柱、四肢关节主动、被动活动范围，明确活动受限程度；记录肢体屈伸、旋转、负重、行走等功能异常情况，判断病变对肢体正常功能的影响程度。
系统采集肢体麻木、感觉减退、感觉缺失等异常症状，明确异常分布范围、发作频次、持续时长；排查肢体肌力下降、活动无力、运动不协调等表现。
体格检查要点
骨伤科查体以脊柱、四肢骨关节及周围神经血管专科查体为核心，遵循先整体后局部、先视诊后触诊、动静结合的原则，系统完成全身一般查体，精细化完善骨伤专科检查，精准记录阳性体征及关键阴性体征，为疾病诊断、分型、鉴别诊断提供核心依据。
全面评估患者生命体征、神志、精神状态、体态步态；检查全身皮肤黏膜、浅表淋巴结、头颅、颈项、胸腹部常规体征，排查全身基础异常，评估患者整体身体状况。
① 望诊：观察患者站立、平卧等体位姿态，行走步态是否平稳；重点查看患处有无肿胀、畸形、肌肉萎缩、皮肤瘀斑、水泡、瘢痕、破损；观察伤口形态、皮缘、色泽、分泌物及感染情况，评估关节外观对称性。
② 触诊：触摸患处皮肤温度、张力，排查局部有无波动感、组织粘连、肌紧张、肌肉痉挛、条索样改变、捻发音；精准定位压痛、叩击痛部位，明确疼痛性质；触诊肿物大小、质地、边界、移动度，判断肿物与皮肤、肌肉、骨骼的粘连关系。
③ 骨关节检查：评估脊柱、四肢关节有无僵直、异常活动、骨摩擦音、弹性固定、关节异响；检查关节主动、被动活动度，排查关节错位、活动受限、畸形愈合等异常。
④ 神经血管检查：系统评估患肢皮肤感觉、肢体肌力、肌张力、生理反射；检查肢端血运、皮温、末梢搏动，排查神经受压、血管损伤等并发症。
⑤ 量诊与特殊检查：采用中立位0度法精准测量关节活动度；规范测量肢体长度、周径，明确测量起止点及测量平面；完善专科特殊试验，如直腿抬高试验、加强试验等，精准记录试验结果。
辅助检查项目
常规完善血常规、生化、凝血、感染指标等入院基础检查，评估全身基础状况；针对性完善骨伤科专项影像学检查，包括脊柱、四肢X线、CT、MRI，明确骨骼、椎间盘、关节、软组织损伤病变；必要时完善肌电图、血管超声等检查，评估神经、血管损伤情况，精准明确病变分型、损伤范围，为临床诊断、鉴别诊断及手术、保守治疗方案制定提供客观依据。
02
PART
应用举例
APPLICATION
入院记录
基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业如实填写；入院时间2010年09月11日09时；记录时间2010年09月11日14时；发病节气白露；病史陈述者患者本人；出生地湖北省大悟县。
主诉：腰痛20天，伴左下肢疼痛、麻木18天。
现病史：患者20天前无明显诱因出现腰部持续性酸痛、胀痛，伴腰部活动受限，无外伤、劳累等明确诱因。发病2日后继发左下肢放射性疼痛、皮肤麻木，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧放射，活动、弯腰、体位改变时症状加重，平卧休息后稍有缓解。患者遂就诊于我院门诊，行腰椎CT检查后确诊为腰椎间盘突出症，予口服根痛平、元胡止痛片、芬那露、尼美舒利片等药物对症治疗，症状较前轻度缓解，但未完全消退。为求系统保守治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。刻下症：腰部疼痛伴左下肢放射痛、麻木，腰部屈伸、旋转活动受限，卧床翻身困难，站立行走牵拉痛明显；纳食可，二便调，夜眠尚可。
既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染性疾病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。
个人史：原籍湖北，长期于北京生活、工作，居住及工作环境良好。无疫区、疫水、粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，生活作息规律。
婚育史：23岁结婚，配偶体健，孕2产2，子女1男1女，均身体健康。
家族史：否认家族遗传性疾病、传染性疾病及骨关节相关病史。
体格检查：T：36.0℃ P：72次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养良好，体型中等，神志清楚，精神可，面容正常，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，无异常分泌物。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，双肺呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱四肢除专科情况外无畸形，前后二阴未查。生理反射正常存在，病理反射未引出。舌质黯，苔薄白，脉弦。
专科检查：腰椎生理曲度变直，无脊柱侧弯、后凸畸形，腰部屈伸、旋转活动明显受限。L₄/L₅、L₅/S₁椎间隙压痛阳性、叩击痛阳性，L₄/L₅、L₅/S₁棘突左侧压痛明显。直腿抬高试验：左侧40°阳性，加强试验阳性；右侧80°阴性，加强试验阴性。双侧下肢肌力、肌张力正常，双侧伸拇肌力对称，双膝腱、跟腱反射对称正常。左足背及足外缘皮肤浅感觉减退，双侧下肢无水肿、无肌肉萎缩，病理征未引出。
辅助检查：腰椎CT（2010-09-10 本院）：L₄/L₅、L₅/S₁椎间盘突出。
初步诊断
中医诊断：腰痛病 血瘀证
西医诊断：腰椎间盘突出症
医师签名：谢 ××
首次病程记录
2010-09-11 09:00
患者刘××，女，43岁，工人，因“腰痛20天，伴左下肢疼痛、麻木18天”，于2010年09月11日09时由门诊以“腰椎间盘突出症、腰痛病”收入院。
病例特点
1. 中年女性，慢性起病，渐进性加重。患者20天前无诱因出现腰痛、腰部活动不利，18天前继发左下肢放射性疼痛、麻木，门诊行腰椎CT确诊腰椎间盘突出症，予口服药物保守治疗后症状稍缓解，未根治。现为求系统中西医结合治疗入院。刻下腰痛伴左下肢放射痛、麻木，腰部活动、翻身受限，纳可，二便调。既往体健，无慢性病史及过敏史。
2. 查体：T：36.0℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常。舌质黯，苔薄白，脉弦。
3. 专科查体：腰椎生理曲度变直，活动受限；L₄/L₅、L₅/S₁椎间隙及左侧棘突压痛、叩击痛阳性；左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，右侧阴性；左足背、足外缘浅感觉减退，双下肢肌力、肌张力、腱反射正常，病理征未引出。
4. 辅助检查：本院腰椎CT（2010-09-10）提示L₄/L₅、L₅/S₁椎间盘突出。
拟诊讨论
中医辨病辨证依据及鉴别
患者以腰部疼痛、活动受限，伴下肢放射痛、麻木为主要临床表现，病程迁延，符合中医“腰痛病”诊断范畴。患者病程日久，腰部气血运行不畅，瘀血阻滞经络，不通则痛，故见腰部疼痛、活动不利；瘀血痹阻下肢经络，气血失于濡养，故见左下肢疼痛、麻木；舌质黯、苔薄白、脉弦，均为瘀血阻滞、经络不通之征，辨证为血瘀证。本病病位在腰府、经络，累及筋骨，病性属实证，以瘀血阻滞为核心病机。
鉴别：本病需与“痹证”鉴别。痹证多以周身关节游走性疼痛、重着、麻木为主要表现，可累及多个关节；本病病变局限于腰部及单侧下肢，以固定性腰痛、下肢放射痛为核心，病变部位明确，可鉴别。
西医诊断依据及鉴别
1. 中年女性，慢性病程，典型腰痛伴单侧下肢放射痛、麻木症状，体位活动后加重，休息后缓解。
2. 专科查体提示腰椎生理曲度改变，病变椎间隙压痛、叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验阳性，伴左下肢皮肤感觉减退，符合腰椎间盘突出、神经根受压典型体征。
3. 腰椎CT明确提示L₄/L₅、L₅/S₁椎间盘突出，影像学表现与临床症状、体征相符，诊断明确。
鉴别：需与腰椎管狭窄症、腰肌劳损鉴别。腰椎管狭窄症多表现为间歇性跛行，伴下肢麻木无力，影像学可见椎管狭窄；腰肌劳损仅表现为腰部肌肉酸痛、活动受限，无下肢放射痛及神经感觉异常，影像学无椎间盘突出改变，结合患者症状及影像结果可明确鉴别。
初步诊断
中医诊断：腰痛病 血瘀证
西医诊断：腰椎间盘突出症
诊疗计划
1. 完善入院常规检查，全面评估患者身体基础状况，动态观察患者腰痛、下肢麻木疼痛症状变化，监测生命体征。
2. 西医对症治疗：予抗炎止痛、营养神经、改善局部循环等药物对症治疗，缓解神经根水肿、疼痛麻木症状。
3. 中医治则：活血化瘀、通络止痛，予中药汤剂口服，配合针灸、推拿、理疗、腰椎牵引等中医特色疗法，疏通腰部经络、缓解肌肉痉挛、改善局部气血循环。
4. 康复指导：嘱患者卧床休息，避免弯腰负重、久坐久站、剧烈活动，注意腰部保暖；适度进行腰背肌功能锻炼，增强腰椎稳定性。
5. 饮食调护：清淡饮食，忌食生冷、辛辣刺激之品，规律作息，调畅情志，促进病情恢复。
医师签名：谢 ××
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LAST
写在最后
WRAP-UP
骨伤科临床记录的核心在于精准与规范。从症状采集的五大核心，到体格检查的五大专科操作，再到辅助检查的系统完善，每一步都为定位、定性诊断提供依据。望诊、触诊、骨关节、神经血管、量诊特殊检查环环相扣，以病例为镜，方能系统掌握骨伤诊疗的完整路径。