肝郁就想着柴胡、逍遥丸疏肝,说明你中医根本没学到家,幼儿园水平

肝郁就想着柴胡、逍遥丸？先看清津液卡在哪

门诊上碰到情绪不好、胁肋发胀的，不少人自己先下判断，大夫我是不是肝郁了，给我开点逍遥丸。也有同行，一见情绪病，柴胡先写上，再配当归白芍，方子就出来了。吃下去，有的人舒服几天，有的人越吃越累，有的人胁胀没好，胃先凉了。问题出在哪？肝郁这两个字，把人框住了。

肝主疏泄，疏泄的是气机，气推着津液走。一气周流，津液跟着气行，气一停，津液就停。肝郁表面是气机转不动，看进去，转不动的津液和阳气，一个人一个样。有人中焦化不出津液，有人下焦停着寒水，有人寒热把津液上下堵断。

伤寒论把病分六经，肝郁也可以放在六经里看。少阳、太阴、少阴、厥阴，都能见到郁。柴胡、逍遥丸管的是少阳和太阴，到了少阴、厥阴，光疏肝不行，得先把津液和阳气调过来。

一、少阳肝郁，津液被枢机卡住

少阳是半表半里，一身气机转输的枢纽，津液也在这一段出入。邪到少阳，枢机转不动，津液该往外、往上走的出不去，该往下降的收不下来，表现为往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕。这时候津液还没大虚，热也没结成实，用小柴胡汤。

柴胡疏解少阳，把卡住的枢机转开；黄芩清郁住的热；党参、大枣、炙甘草补津液、和胃气，胃里津液足了，正气才托得住；半夏、生姜和胃降逆，处理停住的水饮。

小柴胡的加减都跟着津液走。伤寒论里，口渴加天花粉生津，小便不利加茯苓利水，胁下痞硬加牡蛎。

四逆散是另一种。柴胡、枳实、白芍、炙甘草，治阳郁厥逆，阳气带着津液输布不到四末，手脚凉、胁肋胀闷、脉弦。柴胡枳实一升一降，把郁住的气机打通，白芍甘草缓急，气机一通，津液重新布到手脚，人就暖。

小柴胡、四逆散，是柴胡的正用。枢机一转，津液出入恢复，肝郁就开。可临床上大量情绪病，不在少阳，在三阴。

二、太阴肝郁，水谷化不成津液，停成水饮

最常见的一种，是中焦不转。中焦是水谷化生津液的地方。中焦阳虚，水谷化不成津液，停聚成水饮，局面就拧了 —— 该上濡肝木、布散全身的津液没化出来，不该停的水饮停在中焦。肝木既缺津液濡养，又被水饮困住，疏泄无力，人就郁了。

这种人胁肋发胀、容易叹气、情绪低落，再问饮食，食欲不振、饭后腹胀、大便偏溏、乏力，月经量少色淡，脉弦缓。弦是肝郁，缓是脾虚，中间夹着水湿。

单靠柴胡疏肝，中焦不转、津液不化，肝还是缺濡养。柴胡辛散，中焦虚的人吃久了，胃更凉、饭更不想吃。

逍遥散：柴胡 10 克，当归 10 克，白芍 15 克，炒白术 15 克，茯苓 10 克，炙甘草 5 克，生姜 10 克，薄荷 3 克后下。白术、茯苓、炙甘草、生姜温健中焦，把水饮化掉、把津液的源头扶起来；当归、白芍养肝血，肝得血和津液濡养，疏泄自己恢复；柴胡、薄荷把郁住的气机散开。

当归芍药散更直白。妇人腹中痛、小便不利、下肢浮肿、情绪不畅，是血不足又夹着水盛。当归、白芍、川芎养血，茯苓、白术、泽泻利水，一边把不足的津液补起来，一边把停聚的水饮利出去。津液不足和水饮停聚，能同时存在于一个人身上，这张方看的就是这个。

中焦虚寒更重的，理中汤加柴胡、白芍，先温阳化气，津液才化生。

三、少阴肝郁，气化无力，寒水不上承

还有一种人，看着是情绪病，一问底下全是寒。畏寒，手脚凉，夜尿两三次，腰凉膝冷，心悸，头晕，精神萎靡，情绪低落，脉沉细。

少阴的根子在肾。肾阳是全身气化的根本，肾阳一虚，水液蒸腾不起来，停聚成寒水，往下、往全身泛。津液上不来，肝木在寒水里泡着，既得不到温养，也得不到濡养，疏泄不动。

这一档跟太阴要分开。太阴是中焦不化，少阴是下焦根本的气化无力，寒水停得更深、泛得更广，夜尿、腰凉、腿肿、心悸都出来了。再用柴胡，辛散伤阳，寒水更重，人越吃越累、越凉。

真武汤：制附子 10 克先煎，茯苓 15 克，炒白术 15 克，白芍 15 克，生姜 15 克。附子温肾阳，恢复气化的动力；茯苓、白术把停聚的寒水导出去；白芍敛阴，防温燥伤津液；生姜温散。阳气一复，水液重新蒸腾，化成津液上承，肝木得到温养，郁自己解。要疏肝可以合四逆散。

情绪低落伴畏寒无汗、脉沉，用麻黄附子细辛汤，麻黄 6 克、制附子 6 克先煎、细辛 3 克，温里散表，阳气一透达，人自己振作。

人情绪不好，不一定是气堵了，也可能是阳气温煦不了、津液濡养不到。

四、厥阴肝郁，寒热错杂，津液上下断了

最复杂的，是寒热错杂这一种。厥阴阴尽阳生，肝木本脏。病在这里，上面有热，口干口苦、心烦、口腔溃疡；下面有寒，手脚凉、便溏、小腹凉。肝木郁在中间，上不能疏泄、下不能温通，津液上下的通路都断了。胁痛、情绪波动大、脉弦细，这是厥阴肝郁，光疏肝解不了，得调寒热、通上下。

乌梅丸：乌梅 30 克，细辛 3 克，干姜 10 克，黄连 6 克，当归 10 克，制附子 6 克先煎，蜀椒 3 克，桂枝 10 克，党参 10 克，黄柏 6 克。附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒温下寒，黄连、黄柏清上热，党参、当归养气血，乌梅酸收敛肝。温下清上，酸收辛通，津液上下一通，上面虚火退、下面寒温，肝木自己条达。

手脚凉、胁痛、脉细欲绝的，是血虚寒厥，当归四逆汤，养血温通经脉。头痛、吐清稀涎沫、胁痛烦躁的，是肝胃虚寒、浊阴上逆，吴茱萸汤，吴茱萸 3 克温肝暖胃、降浊阴，党参、生姜、大枣补虚和胃。

五、医案

案一：女，34 岁，情绪低落半年，胁肋发胀，容易叹气，乏力，便溏，食欲不振，饭后腹胀，月经量少色淡，脉弦缓。

辨太阴肝郁，中焦虚寒、肝血不足。予逍遥散合理中：柴胡 10 克，当归 10 克，白芍 15 克，炒白术 15 克，茯苓 10 克，炙甘草 5 克，生姜 10 克，薄荷 3 克后下，干姜 10 克，党参 10 克。七剂。

二诊，情绪好转，胁胀减，大便成形，食欲开。原方去干姜，继服十四剂。三诊情绪平稳，月经正常，随访未反复。

案二：男，48 岁，抑郁焦虑两年，情绪低落，畏寒，手脚凉，夜尿三次，腰凉膝冷，心悸，头晕，脉沉细。

辨少阴肝郁，心肾阳虚、寒水内停。予真武汤加味：制附子 10 克先煎，茯苓 15 克，炒白术 15 克，白芍 15 克，生姜 15 克，桂枝 10 克，炙甘草 5 克。七剂。

二诊畏寒减，夜尿一次，情绪好转，头晕轻。原方继服十四剂。三诊精神振作，手脚温，夜尿正常，情绪稳定。

这两则，一个太阴一个少阴，都有情绪低落、胁胀或抑郁，都没用柴胡为主，一个温中健脾养血，一个温阳化水，肝郁自己解了。

刘老师常讲，情绪病看到最后，多半要落到三阴，把里头的津液和阳气理顺，郁自己散。

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