ARTICLE · 1233028
44|中医住院病历模板:妇科专业
病历书写靠感觉？
中医妇科病历规范书写
完整指南
症状采集 · 查体要点 · 辅助检查 · 病历示例
中医妇科临床手册
📦 2 Parts + Conclusion
👉 滑动
PART 01
专业特点
症状与查体
PART 02
应用举例
病历书写
PART ///
写在最后
规范要点
系统规范的病历采集与书写，是精准辨证论治的基石
中医妇科病历以女性经、带、胎、产及生殖系统特有病变为核心，临证需围绕女性生理特点，精准采集专科症状，明确发病诱因、病程演变、伴随症状及全身证候，结合月经史、婚育史、既往史及家族史，为辨病辨证提供依据。
01
PART
专业特点
SPECIALTY · 专科特征
（一）症状采集要点
中医妇科病历以女性经、带、胎、产及生殖系统特有病变为核心，临证需围绕女性生理特点精准采集专科症状，明确发病诱因、病程演变、伴随症状及全身证候，结合月经史、婚育史、既往史及家族史，为辨病辨证提供依据。
要点 01阴道出血
详细记录出血诱因、发生时间、持续天数、出血量多少、血色鲜红或紫黯、有无血块及伴随症状，明确既往治疗用药及疗效。
要点 02白带异常
准确描述白带量、色、质、气味，记录有无外阴瘙痒、灼痛、破溃，以及症状发作与月经周期、性生活、饮食的关系。
要点 03月经异常
记录月经先期、后期、先后无定期、闭经等情况，明确有无精神刺激、环境改变、药物影响等诱因，排查有无其他系统疾病及内分泌异常影响。
要点 04腹部肿块
记录肿块发现时间、具体部位、大小质地、生长速度、活动度，有无压痛及伴随月经改变、压迫症状等。
要点 05妊娠相关症状
详细记录停经时间、早孕反应程度、有无阴道出血及腹痛，明确胎动、胎漏、子肿、子晕等妊娠期特有症状。
（二）体格检查要点
妇科查体以盆腔专科检查为核心，配合全身一般检查，按顺序系统完成，准确记录阳性体征及关键阴性体征。
一般检查全身评估
全面评估发育、营养、精神状态，重点观察有无贫血貌、第二性征发育情况、毛发分布、乳房发育及有无溢乳，系统检查心、肺、肝、脾及全身水肿情况。
专科检查盆腔系统查体
外阴：记录婚产类型（未婚型、已婚未产型、已婚已产型），观察有无畸形、红肿、溃疡、赘生物、皮损，阴毛分布疏密及形态。
阴道：观察阴道通畅度、黏膜色泽、皱襞情况，有无充血、溃疡、赘生物、膨出；记录分泌物量、色、质、气味。
宫颈：观察宫颈大小、色泽、形态，有无糜烂样改变（轻 / 中 / 重）、息肉、纳氏囊肿、赘生物，有无接触性出血，宫颈举痛情况。
宫体：记录子宫位置（前位、中位、后位）、大小（常以孕周或拳头大小描述）、质地（软、中、硬）、活动度、有无压痛及形态异常。
附件：双侧附件区有无增厚、压痛；有无包块，记录包块部位、大小、质地、活动度、边界及与周围组织关系。
（三）辅助检查项目
常规完善白带常规、宫颈 TCT 及 HPV 筛查、妇科超声（经腹 / 经阴道）、性激素六项、尿 / 血 HCG、宫腔镜、腹腔镜等妇科专科检查，同时完善血常规、尿常规、凝血、生化、肿瘤标志物等入院常规检查，全面评估生殖系统病变及全身基础状况。
02
PART
应用举例
CASE · 病历示范
（一）入院记录
基本信息
姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业：如实填写。
入院时间：2010 年 09 月 13 日 09 时。
记录时间：2010 年 09 月 13 日 10 时。
发病节气：白露。
病史陈述者：患者本人。
出生地：北京市东城区。
主诉与现病史
主诉：停经 66 天，恶心呕吐 3 周，加重 10 天。
现病史：患者既往月经规律，末次月经 2010 年 7 月 9 日，现停经 66 天。8 月 23 日自测尿 HCG (+)，3 周前始出现恶心呕吐，症状时轻时重，晨起及进食后明显。10 天前恶心呕吐加重，每日约 10 次，呕吐黄水样物，食入即吐。2010 年 9 月 2 日曾于外院就诊，查肝功能无异常，尿酮体 (+++)，予补液治疗 1 次后症状稍有缓解，具体用药不详。今日门诊以「妊娠剧吐」收入院。
刻下症与既往史
刻下症：恶心泛泛，呕吐频作，甚则食入即吐，或恶闻食气，不食亦吐，每日呕吐 10 余次，呕吐物为食物残渣或黄水样液体，伴胃脘烧灼疼痛、口苦，时有小腹隐痛，无下坠感，无发热，无阴道出血。纳差，乏力，眠可，小便黄，大便 4 日未行，尚无便意。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等内科慢性病史。否认肝炎、结核等传染性疾病史。否认外伤、手术及输血史。否认地方病及职业病史。否认食物及药物过敏史。
个人史与家族史
个人史：患者出生并长期居住于北京，否认到过自然疫源地及地方病流行区。居住环境良好。否认粉尘、毒物、放射性物质及传染病接触史。否认烟酒等不良嗜好。
月经婚育史：14 岁初潮，周期 28～30 天，经期 5 天，经量中等，色红，无血块，痛经 (-)。27 岁结婚，孕 1 产 0，配偶体健。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
体格检查
体格检查： T：36.5℃ P：78次/分 R：20 次/分 BP：110/70mmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神欠佳，查体合作，对答切题，语声低弱。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，双侧巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率 78 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌质黯，苔薄白，脉弦滑。
妇科专科检查：
外阴：已婚未产型，阴毛分布正常。阴道：通畅，黏膜红润，分泌物未见异常。宫颈：光滑，着色，无触血及赘生物。宫体：前位，如孕 8 周大小，质地偏软，活动可，无压痛。附件：双侧无增厚，无压痛，未触及包块。其他：阴道分泌物镜检清洁度 Ⅰ 度，BV 检查阴性。
辅助检查与初步诊断
辅助检查：
1. 尿 HCG (+)（2010-08-23，自测）；2. 尿常规：尿酮体 (+++)；肝功能无异常（2010-09-02，外院）；3. 妇科 B 超：宫内早孕（2010-09-12，本院）。
初步诊断：中医诊断：妊娠恶阻 肝胃不和，冲气上逆证。西医诊断：妊娠剧吐。
医师签名：吴 ××
（二）首次病程记录
2010-09-13 10:00 患者石 ××，女，28 岁，工人，因「停经 66 天，恶心呕吐 3 周，加重 10 天」，于 2010 年 09 月 13 日 09 时由门诊以「妊娠剧吐」收入院。
病例特点四诊要点
育龄女性，既往月经规律，停经 66 天，尿 HCG 及 B 超均证实宫内早孕。恶心呕吐 3 周，进行性加重 10 天，呕吐频繁，食入即吐，伴胃脘灼痛、口苦、便干，无阴道出血及发热，符合妊娠剧吐典型表现。
既往体健，否认慢性病史、手术史及药物过敏史。27 岁结婚，孕 1 产 0。
查体：生命体征平稳，精神欠佳，语声低弱，心肺腹查体未见明显异常。妇科检查示宫颈着色，宫体增大如孕 8 周大小，质地偏软，与停经月份相符。舌质黯，苔薄白，脉弦滑。
辅助检查：尿 HCG 阳性，尿酮体 (+++)，肝功能正常，妇科 B 超提示宫内早孕，支持妊娠剧吐合并酮症诊断。
拟诊讨论辨病辨证
一、中医辨病辨证依据及鉴别 患者育龄期女性，停经后出现恶心呕吐、食入即吐为主症，符合中医「妊娠恶阻」范畴。孕后经血不泻，血聚养胎，冲气偏盛，肝失疏泄，肝气犯胃，胃失和降，胃气随冲气上逆，故见恶心呕吐、食入即吐；肝胆郁热，故口苦、胃脘烧灼；呕吐伤津，肠道失润，故大便干结、小便黄。结合舌质黯、苔薄白、脉弦滑，辨证为肝胃不和，冲气上逆证。病位在脾胃、肝，涉及冲任，病性本虚标实。
鉴别：本病需与「妊娠合并急性胃肠炎」鉴别。急性胃肠炎多有不洁饮食史，常伴腹痛腹泻，呕吐物多为胃内容物，无明显停经史及早孕征象；本病有明确停经史及宫内妊娠证据，呕吐与妊娠相关，可资鉴别。
二、西医诊断依据及鉴别
育龄女性，停经 66 天，尿 HCG 及妇科 B 超证实宫内早孕；
恶心呕吐 3 周，加重 10 天，呕吐频繁，每日 10 余次，伴尿酮体 (+++)，符合妊娠剧吐诊断标准；
妇科检查示子宫增大与停经月份相符，宫颈着色，支持早孕诊断；
肝功能正常，排除肝炎等其他系统疾病所致呕吐。
鉴别：需与急性胃肠炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎等鉴别。急性胃肠炎多有饮食不洁史，伴腹痛腹泻；病毒性肝炎多伴黄疸、肝功能明显异常；急性胰腺炎多伴剧烈上腹痛、血淀粉酶升高。患者病史及检查结果可初步排除。
初步诊断：中医诊断：妊娠恶阻 肝胃不和，冲气上逆证。西医诊断：妊娠剧吐。
诊疗计划综合调治
完善入院常规检查，复查尿常规、尿酮体、电解质、肝肾功能、血气分析，动态监测酮症及电解质紊乱纠正情况，定期复查妇科 B 超评估胚胎发育。
西医对症治疗：予补液支持、纠正酸中毒及电解质紊乱，5% 葡萄糖注射液 1000ml、5% 葡萄糖氯化钠注射液 1000ml、氯化钾 3g、维生素 C 2g、维生素 B₆ 100mg 分组静脉滴注；必要时予小剂量镇静剂对症止吐。
中医治则：抑肝和胃，降逆止呕，方选苏叶黄连汤加味，药用苏叶、苏梗、黄连、半夏、陈皮、竹茹、乌梅、石斛、沙参等，水煎取汁，少量多次频服，根据患者喜恶调整药液温凉。
饮食调护：鼓励少量多餐，吐后再食，以清淡易消化、富有营养之品为宜，避免高脂肪及刺激性食物，避开烹饪气味刺激；多食蔬果保持大便通畅。
情志调摄：安抚情绪，避免紧张焦虑，保持心情舒畅，卧床休息为主，保证充足睡眠。
医师签名：吴 ××
///
LAST
写在最后
SUMMARY · 规范要点
「系统、精准、完整地采集与书写，是中医妇科临床的立身之本」
围绕经、带、胎、产核心症状精准采集，规范完成专科查体与辅助检查，遵循病历书写流程逐项落实，确保每一份病历都经得起临床与质控的双重检验。
