口腔种植生物学并发症防治专家共识(附下载)

1.1 全身系统影响因素的控制

1.1.1 糖尿病

糖尿病控制良好的患者,发生种植体周炎的风险较低(OR=0.16,P=0.004)[7],控制较差者种植体失败的风险更高(OR=7.59,P=0.01)[8-9]。因此,建议种植手术前,糖尿病患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L及以下,糖化血红蛋白(HbA1c)水平控制在8%及以下[7],且相对稳定。建议适当延长愈合时间,选择特殊表面处理的种植体。

1.1.2 吸烟

吸烟患者种植体周炎的发生率显著高于非吸烟者(OR=2.63,P<0.001),且与吸烟量存在显著的剂量依赖关系,并随戒烟时间增加而降低[10]。建议种植患者在种植治疗前戒烟;无法立即戒烟者,建议吸烟量少至<10支/d,以降低种植体生物学并发症的发生风险。

1.1.3 放疗

放疗患者组织愈合能力降低,PIDs发生率可能增高。研究报道,颌骨经放疗后,种植失败的风险显著增高(OR=1.97,P<0.000 01),同期植骨者失败风险更高(OR=2.26,P<0.000 1)[11]。该类患者的种植治疗应根据放疗剂量和部位相关性进行风险分级评估,确定种植时机。Claudy等[12]提出,放疗后6~12个月种植风险明显大于放疗12个月以后(合并RR=1.34,95% CI:1.01,1.79)。因此,放疗结束后至少12个月以上再行种植手术治疗可降低颌骨坏死风险,但具体时机的选择尚未有定论。

1.1.4 骨质疏松症

骨质疏松症与种植失败的相关性存在一定争议。有研究报道,骨质疏松症患者种植体留存率与非骨质疏松症患者相比,差异无统计学意义(种植体水平RR=1.39,P=0.11;患者水平RR=0.98,P=0.94),但其边缘骨吸收(marginal bone loss,MBL)较非骨质疏松症患者高0.18 mm(P=0.005)[13]。建议适当延长愈合时间,选择特殊表面处理的种植体。

1.2 牙周炎控制及软硬组织的考量

牙周炎是成人失牙的主要原因,对PIDs有显著影响。种植前进行系统的牙周治疗和培养患者良好口腔卫生习惯至关重要。研究显示,有快速进展牙周炎病史的患者发生种植体失败(RR=1.9,95% CI:1.31,2.79)和种植体周炎(RR=3.3,95% CI:1.31,8.30)的风险更高[18]。因此,牙周炎患者在种植前需通过积极治疗达到牙周稳定。在牙周稳定后,患者应坚持终身牙周支持治疗以实现长期保持。建议种植治疗前牙周炎的治疗终点为:无探诊深度(probing depth,PD)≥5 mm伴探诊出血(bleeding on probing,BOP)阳性的位点,且无PD≥6 mm的位点。

牙周炎患者失牙位点常面临严重的软硬组织缺损,在理想的三维位置植入种植体就需要实施软硬组织增量技术。当局部位点硬组织条件不能满足种植支持的修复重建或不利于种植体周健康的理想形态时,可进行水平和/或垂直向骨增量。当种植局部位点缺乏角化软组织时,建议进行角化软组织增量术,使种植体周具有不少于2 mm的角化软组织,从而有利于种植体周健康。

1.3 生物学导向的种植体植入

1.3.1 种植体的三维位置

理想的种植体三维位置是种植体周围软硬组织稳定的重要因素。建议种植体唇颊侧骨板厚度应>1.5 mm,在上颌前牙美学区应>2.0 mm[19]。种植体平台位于修复体唇颊侧龈缘中点根方3~4 mm[20]。

1.3.2 生物学封闭

种植修复体周生物学封闭是确保种植体长期稳定的核心机制,包括骨组织维持和软组织封闭,骨组织通过骨结合与重塑过程的动态平衡维持种植体稳定性,软组织通过上皮附着和结缔组织封闭形成屏障,抵御微生物侵袭,二者共同维持种植体长期稳定。应当确保种植体周围生物学封闭的稳定性,避免细菌侵袭导致的种植体周骨破坏和种植体周炎。获得理想的生物学封闭需考虑种植体的三维位置、种植修复体的穿龈轮廓(emergence profile)、过渡带(transition zone)的形态、角化黏膜的质量。厚度≥2 mm且宽度≥2 mm的角化黏膜,3~4 mm的嵴顶上软组织高度(图1),对于维持种植体周组织稳定性至关重要[21]。

2.1 早期生物学并发症的处理

2.1.1 急慢性感染

对于早期急慢性感染,应以预防为主,术中严格无菌操作,术后早期干预。对于轻度感染者,可全身使用抗生素(如阿莫西林+甲硝唑),必要时局部清创治疗;对于严重感染,如脓肿形成者,需切开引流并彻底清创,必要时取出种植体。

2.1.2 疼痛

通常在术后立即使用非甾体抗炎药(如布洛芬等),并在接下来的数天内根据患者的需求指导用药。

2.1.3 软组织缺损

对于种植区域软组织缺损患者,可行软组织增量手术,如游离龈移植术、结缔组织移植术以及使用人工材料(如异种胶原基质和脱细胞真皮基质)。手术可在种植前、种植修复前以及修复后进行[53]。

2.1.4 早期骨结合失败

对于早期骨结合失败的种植体,应取出种植体,可同期行骨增量术,择期重新修复,或视情况选择同期植入新的种植体。

2.2 晚期生物学并发症的处理

2.2.1 种植体周病

种植体植入后最常见的炎症性生物学并发症为种植体周黏膜炎以及种植体周炎。种植体周黏膜炎的治疗终点为“≤1个位点BOP(+),且无溢脓”;种植体周炎的治疗终点为“PD≤5 mm,≤1个位点BOP(+),且无溢脓”[54]。

2.2.1.1 非手术治疗

对于该类患者,首先推荐采用非手术机械性清洁的治疗方式,以清除表面及袋内的细菌和炎性肉芽组织,例如采用专用的钛或不锈钢刮治器、超声/声波器械、甘氨酸或赤藓糖醇喷砂以及橡胶杯或毛刷抛光打磨[54-55];必要时可考虑辅助使用激光仪器、局部应用抗生素或抗菌剂[56]。对于通过非手术治疗已达到治疗终点的患者,建议在治疗后1年内,每3个月进行复查复治,后续根据个体情况适当延长复查周期[54]。

2.2.1.2 手术治疗

对于种植体周炎患者,若非手术治疗后仍有持续病理表现,即有深袋并伴出血或溢脓,应考虑手术治疗[54]。手术治疗前若有条件,建议去除上部修复体,以利于手术操作及术后组织愈合。术式的选择以翻瓣清创手术或切除性手术为基础,并可使用生理盐水湿纱布或钛刷对种植体表面进行去污处理[57],也可采用甘氨酸或赤藓糖醇喷砂以及激光仪器处理种植体表面的玷污层。术中对于≥3 mm的骨内缺损,可考虑同期植骨行重建性手术治疗[58]。

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