夜雨聆风主诉
进行性肢体震颤、肌强直、运动迟缓伴姿势平衡障碍____年（月），加重____天（周）。
现病史
患者于____年__月无明显诱因（或诱因：如劳累、精神刺激、感染等）出现____（首发症状，如：右侧上肢静止性震颤/左侧肢体僵硬/动作迟缓），具体表现为： _______（详细描述症状：如震颤为静止时明显，随意运动时减轻，入睡后消失，频率约4-6Hz，呈“搓丸样”动作；肌强直表现为肢体僵硬，被动运动时呈“铅管样”或“齿轮样”阻力；运动迟缓表现为解扣、系鞋带等精细动作困难，走路拖步、起步困难）。症状初始累及____（部位：如单侧上肢/单侧下肢），逐渐进展至____（部位：如对侧肢体/双侧肢体），进展速度：□缓慢 □中等 □较快，病程中症状波动情况：□无明显波动 □有“开-关”现象 □有剂末现象（详细描述： ____________________________）。非运动症状：□无 □有，具体表现为：嗅觉减退□、便秘□、多汗/油脂面□、睡眠障碍（如夜间多梦、肢体舞动）□、抑郁/焦虑□、认知障碍□、体位性低血压□、流涎□（详细描述：_____）。
既往诊疗情况：曾于____医院就诊，行____检查（如头颅CT/MRI、PET/SPECT、脑脊液检查等），诊断为“__________”，给予____治疗（如左旋多巴、多巴胺受体激动剂等，详细记录药物名称、剂量、用法、用药时长及疗效：__________________），症状□缓解 □无改善 □加重。近____天（周）来，上述症状进一步加重，表现为：_______（如站立行走不稳、转身困难、需家人搀扶、日常生活自理能力下降等），为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“帕金森病”收入院。
自发病以来，患者精神状态：□尚可 □欠佳 □差，食欲：□正常 □减退 □亢进，睡眠：□正常 □失眠 □多梦 □嗜睡，大小便：□正常 □便秘 □排尿障碍，体重：□无明显变化 □减轻____kg □增加____kg。
既往史
1. 既往健康状况：□体健 □既往有____病史（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等），详细记录： ___________________（发病时间、治疗情况、控制效果）。
2. 传染病史：□无 □有____（如肝炎、结核等），详细记录： ______________。
3. 外伤、手术史：□无 □有____（外伤部位/手术名称），详细记录： _____________（发生时间、诊疗经过、恢复情况）。
4. 输血史：□无 □有，详细记录： _________________________。
5. 药物过敏史：□无 □有____（过敏药物名称、过敏反应表现）。
6. 预防接种史：__________（按国家规定完成/未完成，具体说明）。
7. 特殊用药史：□无 □有（如抗精神病药、止吐药等，可能诱发帕金森综合征的药物），详细记录：___________________。
个人史
1. 出生及居住地：生于__________，久居__________，有无疫区、疫水接触史：□无 □有，详细说明： ____________________________。
2. 生活习惯：有无吸烟史：□无 □有（吸烟____年，每日____支，□已戒烟____年）；有无饮酒史：□无 □有（饮酒____年，每日____ml，□已戒酒____年）；有无其他不良嗜好：________________________________________________。
3. 职业及工作环境：__________，有无长期接触农药、重金属等有害物质史：□无 □有，详细说明：________________________________________________。
4. 婚姻及生育史：婚龄____年，配偶健康状况：□健康 □患病（具体疾病：__________） □已故（死因：__________）；育有____子____女，子女健康状况： _____________________。
家族史
父母健康状况：父亲□健康 □患病（具体疾病：__________） □已故（死因：__________）；母亲□健康 □患病（具体疾病：__________） □已故（死因：__________）。
兄弟姐妹健康状况： _____________________（如有患病，详细记录疾病名称、诊疗情况）。
家族中有无类似疾病（帕金森病）患者：□无 □有（____亲属，具体情况： _____________）；有无遗传性疾病史：□无 □有（具体疾病：__________）。
体格检查
1. 生命体征：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____/____mmHg（测卧立位血压：卧位____/____mmHg，立位____/____mmHg，观察有无体位性低血压），身高____cm，体重____kg，BMI____kg/m²。
2. 一般情况：神志□清楚 □模糊 □嗜睡 □昏迷，精神□尚可 □萎靡 □烦躁，表情□自然 □淡漠（面具脸），发育□正常 □异常，营养□良好 □中等 □不良，体位□自主 □被动 □强迫，查体□合作 □不合作。
3. 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜□无黄染、皮疹、出血点 □有（详细描述：__________），弹性□正常 □减退，毛发分布□正常 □异常，有无溢脂性皮炎（油脂面）：□无 □有。
4. 淋巴结：全身浅表淋巴结□未触及肿大 □有肿大（部位、大小、质地、活动度、压痛：__________）。
5. 头部及其器官：头颅□无畸形 □畸形，头发□正常 □稀疏，眼睑□无水肿 □水肿，结膜□无充血 □充血，巩膜□无黄染 □黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径____mm，对光反射□灵敏 □迟钝 □消失，眼球运动□正常 □异常（详细描述：__________），无眼震。耳鼻咽喉：外耳道无异常分泌物，鼻通气可，嗅觉测试：□正常 □减退 □丧失，口唇□无紫绀 □紫绀，伸舌□居中 □偏斜，无舌肌萎缩及震颤，咽反射□正常□减弱 □消失。
6. 颈部：颈软□无抵抗 □有抵抗，气管□居中 □偏移，甲状腺□无肿大 □肿大，未触及结节，无压痛，颈静脉□无怒张 □怒张，肝颈静脉回流征□阴性 □阳性。
7. 胸部：
（1）胸廓：□对称 □不对称，无畸形，无局部隆起或凹陷。
（2）肺脏：视诊：双侧呼吸运动□对称 □不对称；触诊：触觉语颤□正常 □异常，无胸膜摩擦感；叩诊：双肺叩诊□清音 □浊音 □实音 □鼓音；听诊：双肺呼吸音□清 □粗，□未闻及干湿啰音 □闻及____（部位、性质、强度）啰音，无胸膜摩擦音。
（3）心脏：视诊：心前区□无隆起 □隆起，心尖搏动位于左侧第____肋间锁骨中线内____cm，搏动范围____cm；触诊：心尖搏动□有力 □微弱，无震颤、心包摩擦感；叩诊：心界□正常 □扩大（具体描述：__________）；听诊：心率____次/分，律□齐 □不齐，各瓣膜听诊区□未闻及病理性杂音□闻及____（部位、性质、传导）杂音，无心包摩擦音。
8. 腹部：视诊：腹部□平坦 □膨隆 □凹陷，无胃肠型、蠕动波；触诊：腹软，□无压痛、反跳痛 □有压痛（部位：__________），无肌紧张，肝脾肋下□未触及 □触及（大小、质地、压痛：__________），Murphy征□阴性 □阳性，移动性浊音□阴性 □阳性；叩诊：腹部叩诊□鼓音 □浊音；听诊：肠鸣音□正常（4-5次/分） □活跃 □减弱 □消失，无血管杂音。
9. 脊柱四肢：脊柱□无畸形 □畸形，活动□正常 □受限，无压痛。四肢：无畸形，肌肉□无萎缩 □萎缩（部位、程度：__________），关节无红肿、畸形。
神经系统专科检查（重点）：
（1）运动系统：
① 肌张力：□正常 □增高（部位：__________，类型：□铅管样强直□齿轮样强直） □降低。
② 肌力：四肢肌力均为____级（分侧、分肢体记录：如右上肢5级，左上肢4级等）。
③ 震颤：□无 □有（部位：__________，类型：□静止性震颤□姿势性震颤 □动作性震颤，频率：____Hz，表现：__________，紧张时□加重 □减轻，睡眠时□消失 □存在）。
④ 运动迟缓：□无 □有，具体表现：面部表情减少（面具脸）□、写字越写越小（小写征）□、手指拍打/手掌张合/前臂回旋动作缓慢、幅度减小□、言语迟缓/含糊□（详细描述：________________________________________________）。
⑤ 姿势步态：姿势□正常 □异常（屈曲体姿：头部前倾、躯干俯屈等）□；步态□正常 □异常（□慌张步态 □拖曳步态 □冻结现象 □前冲步态，详细描述：起步困难、步伐变小变慢、转身困难、上肢摆臂减少等）；后拉试验：□阴性 □阳性（身体后倾程度：__________）。
⑥ 共济运动：指鼻试验、跟-膝-胫试验□稳准 □欠稳准 □不能完成；闭目难立征□阴性 □阳性。
（2）感觉系统：浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）□正常 □异常（部位、性质：__________）；深感觉（位置觉、运动觉、震动觉）□正常 □异常（部位、性质：__________）；复合感觉□正常 □异常。
（3）反射：生理反射：角膜反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均□正常 □对称减弱 □对称亢进；病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征等均□阴性 □阳性（部位：__________）。
（4）脑膜刺激征：颈抵抗□阴性 □阳性，Kernig征□阴性 □阳性，Brudzinski征□阴性 □阳性。
10. 肛门及外生殖器：未查（或详细记录：__________）。
辅助检查
1. 实验室检查：
（1）血常规：白细胞____×10⁹/L，红细胞____×10¹²/L，血红蛋白____g/L，血小板____×10⁹/L，中性粒细胞比例____%，淋巴细胞比例____%，□正常 □异常（详细说明：__________）。
（2）生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱等□正常 □异常（详细说明：__________）。
（3）甲状腺功能：T3____mmol/L，T4____mmol/L，TSH____mIU/L，□正常 □异常（排除甲状腺疾病所致震颤）。
（4）脑脊液检查：压力____mmH₂O，常规、生化□正常 □异常，高香草酸（HVA）含量□正常 □降低（详细说明：__________）。
（5）基因检测：□未做 □已做（结果：__________，如有基因突变请详细记录）。
2. 影像学检查：
（1）头颅CT/MRI：□未做 □已做，结果：__________（如：未见明显异常，排除脑血管病、颅内占位等；或黑质区异常信号等）。
（2）PET/SPECT（多巴胺转运体DAT显像）：□未做 □已做，结果：__________（如：双侧基底节区DAT摄取减低，符合帕金森病表现）。
（3）经颅超声（TCS）：□未做 □已做，结果：__________（如：黑质回声增强，面积>20mm²）。
3. 其他检查：
（1）嗅棒测试：□未做 □已做，结果：□正常 □嗅觉减退 □嗅觉丧失。
（2）心脏MIBG闪烁照相术：□未做 □已做，结果：__________（如：心脏交感神经摄取率下降）。
（3）UPDRS量表评分：____分；Hoehn-Yahr分级：____级。
初步诊断
1. 主要诊断：帕金森病（Parkinson disease，PD）（Hoehn-Yahr____级）
2. 次要诊断（并发症/合并症）：__________（如：肺部感染、压疮、便秘、抑郁状态、高血压病2级等）
诊断依据
1. 病史：中老年起病，隐匿起病，进行性进展，病程____年，主要表现为肢体震颤、肌强直、运动迟缓、姿势平衡障碍等核心运动症状，可伴随嗅觉减退、便秘等非运动症状。
2. 体格检查：神经系统专科检查可见__________（如：静止性震颤、铅管样/齿轮样肌强直、运动迟缓、慌张步态等），符合帕金森病典型体征。
3. 辅助检查：__________（如：头颅CT/MRI排除其他脑部病变；PET/SPECT显示DAT摄取减低；脑脊液HVA含量降低等），支持帕金森病诊断，排除继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征等。
4. 排除绝对排除标准：无小脑异常、垂直性核上性凝视麻痹、药物诱导性帕金森综合征等可排除帕金森病的情况。
鉴别诊断
1. 继发性帕金森综合征：有明确病因（如药物、中毒、感染、脑血管病、外伤等），本例患者__________（如：无相关用药史、无脑血管病史，辅助检查排除相关病因），可排除。
2. 帕金森叠加综合征（如多系统萎缩、进行性核上性麻痹等）：此类疾病除帕金森样症状外，还伴有自主神经功能障碍、眼球运动障碍等其他神经系统损害，本例患者__________（如：无明显上述伴随症状，对左旋多巴治疗反应良好），可排除。
3. 特发性震颤：多有家族史，以姿势性/动作性震颤为主，无肌强直、运动迟缓，饮酒或服用普萘洛尔后震颤减轻，本例患者__________（如：有明显肌强直、运动迟缓，震颤为静止性），可排除。
4. 抑郁症：可伴有表情贫乏、言语单调、运动减少，但无肌强直和震颤，抗抑郁治疗有效，本例患者__________（如：有明确震颤、肌强直体征），可排除。
诊疗计划
1. 完善相关检查：① 进一步完善____（如：PET/SPECT、基因检测、嗅棒测试等）；② 复查血常规、生化、脑脊液等，明确病情及排除其他疾病。
2. 药物治疗：给予综合药物治疗，以缓解症状、控制病情进展，方案：__________（如：左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物等，详细记录药物名称、剂量、用法）；密切观察药物疗效及不良反应（如异动症、恶心、体位性低血压等），及时调整用药方案。
3. 康复治疗：请康复科会诊，制定个性化康复计划，包括肢体功能训练、平衡训练、步态训练、言语训练等，改善患者运动功能及日常生活自理能力。
4. 对症支持治疗：① 处理并发症（如：抗感染、预防压疮、改善便秘、抗抑郁等）；② 监测血压、心率等生命体征，预防体位性低血压等不良反应。
5. 健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、用药注意事项、康复训练方法，指导患者合理饮食、规律作息，定期随访，不适随诊。
6. 病情监测：定期评估UPDRS量表评分、Hoehn-Yahr分级，观察症状变化及治疗效果，及时调整诊疗方案。
