夜雨聆风
术前讨论是十八项医疗质量安全核心制度之一，不仅是保障手术安全、降低医疗风险的关键环节，更是规范诊疗行为、提升医疗质量的重要举措。很多医生容易混淆归档科室台账的"术前讨论记录"和放入病历的"术前讨论结论记录"，或因内容不完整、重点不突出导致文书不合格。
今天结合国家官方要求和临床实操规范，整理出核心书写要求 + 标准格式 + 2 类实用模板 + 避坑清单，全程无表格，照着写就规范，不用反复返工！
一、核心书写要求
1. 基本定义与核心原则
✅ 术前小结：指在住院患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。
✅ 术前讨论结论：指在患者手术实施前，医师对拟实施手术的手术指征、手术方式、术前准备、手术风险、注意事项等讨论后确定的结论的记录。
✅ 核心原则：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须书写术前小结及术前讨论结论记录；术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书、开具手术医嘱。
2. 组织与参与要求
✅ 组织模式：明确手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论等组织模式，术者必须参加术前讨论。
✅ 主持人：全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持。
✅ 全科讨论范围：新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术等，应当纳入全科讨论范围。
✅ 参与人员：主刀医师、助手医师、麻醉医师、护士长及相关护理人员，必要时邀请医疗管理部门、相关临床科室及医技科室人员参加。
✅ 资质要求：参与讨论人员中至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格，主刀医师需具备对应手术资质。
✅ 专册记录：讨论情况需使用科室统一专用记录本进行专册记录，详细记录每位发言人的具体意见，不得只写 "一致同意手术"。
✅ 病历记录：讨论结论应及时、完整记入患者病历，与手术记录、麻醉记录相互呼应。
4. 核心及易错书写内容
手术指征：列出进行手术的具体理由，不得简单将疾病名称作为手术指征。
术前准备：重点记录特殊术前准备情况，包括专科手术区局部准备、拟备血品种及数量、拟使用抗菌药物及用药时机、特殊器械/植入物准备、知情同意书签署情况，以及重大/疑难/新开展手术是否符合管理要求等。
注意事项：明确术中、术后可能出现的风险及处理措施。如（1）术中：依手术部位不同，重点关注手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护，注重止血；肿瘤外科手术需遵循一般外科手术原则，严格执行无瘤观念，避免肿瘤播散。 （2）术后：重点记录术后生命体征监测、各种引流管的观察及护理要点，明确可能出现的并发症的观察方法和处理办法。
二、标准书写格式
格式 1：术前讨论完整记录（科室台账用）
术前讨论记录讨论日期： 讨论地点： 主持人：参加人员：
具体讨论意见：
XXX 住院医师（汇报病例）：（简要汇报患者何时因何主诉入院、主要病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果、术前诊断、术前准备情况等）
XXX 主治医师：（分析术前诊断准确性、手术指征（明确具体理由），提出手术方式建议、术前准备补充意见及术中术后风险预判）
XXX 麻醉医师：（评估患者麻醉风险、拟定麻醉方式，提出麻醉前准备及术中麻醉管理要点）
XXX 护士长：（提出术前护理准备、术中配合及术后护理重点，尤其是特殊护理要求）
（其他参会人员依次发言，记录具体观点及建议，重点围绕手术指征、术前准备、风险应对等展开）
主持人小结意见：（综合所有发言，明确最终术前诊断、手术指征（具体理由）、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备要求（含特殊准备）、术中术后风险及应对措施、手术者术前查看患者情况，确认手术相关准备就绪，同意择期/急诊行XXX手术）
主持人签/记录人签名：
格式 2：术前讨论结论记录（记入病历用）
XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分
术前小结及术前讨论结论记录术前讨论由XXX医师（职务/职称）主持，讨论结论及术前小结记录如下：简要病情：
术前诊断：1.XXX；2.XXX；3.XXX。
手术指征：
拟施手术名称和方式：
拟施麻醉方式：
术前准备：
注意事项：
手术者术前查看患者相关情况：
术者签名/经治医师签名：
三、临床实用模板
模板 1：术前讨论完整记录（归入科室台账）
术前讨论记录讨论日期：2026 年 04 月 22 日
10:00讨论地点：妇科医生办公室主持人：靖 XX 主任医师
参加人员：李 XX 副主任医师、张 XX 主治医师、高 XX 住院医师、刘 XX 麻醉医师、陈 XX 护士长、赵 XX 护士
具体讨论意见：
高 XX 住院医师（汇报病例）：（略），术前检查已完善，无明显手术禁忌症，术前准备就绪。
张 XX 主治医师：同意患者术前诊断，患者宫颈鳞状细胞癌（ⅡA1期G2）诊断明确，手术指征为：诊断明确，临床分期为ⅡA1期，有手术治疗指征，虽有风湿性心脏病、心脏瓣膜置换术病史等内外科合并症，但经心外科会诊指导抗凝药物使用，目前华法林停药时间和低分子肝素替代时间合理，凝血指标控制在正常范围，手术时机合适，无手术禁忌证。建议行腹腔镜下广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，该术式符合临床诊疗规范，创伤小、恢复快。术前需继续监测凝血功能，做好阴道和肠道特殊准备。
刘 XX 麻醉医师：患者年龄57岁，有风湿性心脏病、心脏瓣膜置换术病史，长期服用抗凝药物，麻醉风险评估为ASAⅡ级，无麻醉禁忌证。拟施麻醉方式为气管插管全麻，术中密切监测血压、心率、血氧饱和度及凝血功能，避免血压剧烈波动；术前严格执行禁食禁饮要求，做好麻醉前准备，术后待患者清醒后拔除气管导管，加强术后镇痛，密切观察有无出血倾向。
陈 XX 护士长：术前护理重点为做好阴道、肠道及皮肤准备，向患者及家属做好健康宣教，告知手术流程、术前注意事项及术后康复要点；术中做好器械准备及配合，严格执行无菌操作，重点关注术中出血情况；术后重点监测生命体征、切口情况及引流管通畅度，指导患者术后护理，预防肺部感染及深静脉血栓。
李 XX 副主任医师：同意以上意见。补充两点：一是术中需严格遵守无瘤原则，规范操作，避免损伤周围组织器官及血管，避免肿瘤播散，仔细止血，预防术中大出血；二是术后需密切监测凝血功能，术后12小时开始给予低分子肝素治疗以预防血栓，同时观察有无阴道出血、腹痛等并发症，及时处理。
主持人小结意见：综合以上发言，患者术前诊断明确（1.宫颈鳞状细胞癌(ⅡA1期G2)；2.风湿性心脏病；3.心脏瓣膜置换术后）。手术指征：诊断明确，临床分期为ⅡA1期，有手术治疗指征，虽有内外科合并症，经相关科室会诊并指导抗凝药物的使用，目前华法林停药时间和低分子肝素替代时间合理，凝血指标控制在正常范围，手术时机合适，无手术禁忌证。拟施手术名称和方式：腹腔镜下广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术；拟施麻醉方式：气管插管全麻。术前准备：充分做好阴道和肠道准备，术前补液预防灌肠及禁食禁饮导致的血液浓缩、电解质紊乱，手术时间较长（预计超过3小时），申请备红细胞2个单位，术前半小时及术中使用抗菌药物预防感染，已签署手术、输血知情同意书等。注意事项：术中严格遵守无瘤原则，规范操作，避免损伤其他邻近组织和器官，避免发生大出血；术后12小时开始给予低分子肝素治疗以预防血栓，密切监测生命体征、引流管及并发症情况。
靖 XX /高 XX
模板 2：术前讨论结论记录（记入病历用）
2026-04-22 10:30 术前小结及术前讨论结论记录术前讨论由靖××主任医师主持，讨论结论及术前小结记录如下：
简要病情：患者女，57岁，因“不规则阴道流血23天”于2026年4月13日入院。既往有“风湿性心脏病”病史20+年，2000年曾行“心脏瓣膜置换术”，术后口服“华法林”5mg qd至今。外院及本院检查提示宫颈鳞状细胞癌(G2)，入院后请心外科会诊指导抗凝治疗，目前凝血酶原时间正常，术前检查完善。
术前诊断：1.宫颈鳞状细胞癌(ⅡA1期G2)；2.风湿性心脏病；3.心脏瓣膜置换术后。
手术指征：诊断明确，临床分期为ⅡA1期，有手术治疗指征，虽有内外科合并症，经相关科室会诊并指导抗凝药物的使用，目前华法林停药时间和低分子肝素替代时间合理，凝血指标控制在正常范围，手术时机合适，无手术禁忌证。
拟施手术名称和方式：腹腔镜下广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。
拟施麻醉方式：气管插管全麻。
术前准备：充分做好阴道和肠道准备，术前补液；申请备红细胞2个单位，术前半小时及术中使用抗菌药物预防感染；已签署手术、输血知情同意书等，手术拟定于2026年4月24日进行。
注意事项：术中严格遵守无瘤原则，规范操作，避免损伤其他邻近组织和器官，避免发生大出血；术后12小时开始给予低分子肝素治疗以预防血栓，密切监测生命体征、引流管及并发症情况。
手术者术前查看患者相关情况：手术者靖××主任医师已查看患者。宫颈鳞状细胞癌病理诊断明确，临床分期基本确定，华法林停药时间和低分子肝素替代时间合理，各项凝血指标符合手术要求，无明显手术禁忌证，准备手术。
术者签名/经治医师签名：靖××/高××
四、常见避坑要点
1. 时限要求不达标
❌ 错误：择期手术术前未在24小时内完成讨论，急诊手术未及时补充记录；术前讨论未完成即签署手术知情同意书、开具手术医嘱
✅ 正确：择期手术术前24小时内完成，急诊手术尽可能术前完成，术后24小时内补充需注明原因；必须在术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书、开具手术医嘱
2. 记录内容空泛
❌ 错误：只写 "大家一致同意手术，无其他异议"，未记录具体讨论意见；手术指征仅写疾病名称，未列出具体理由
✅ 正确：详细记录每位发言人的具体观点，包括诊断分析、手术建议、风险评估等；手术指征需明确列出进行手术的具体理由，不得简单提及疾病名称
3. 主持人小结流于形式
❌ 错误："本次讨论同意手术，做好术前准备"，未明确手术方式、麻醉方式、风险及应对措施、手术者术前查看情况
✅ 正确：明确指出术前诊断、手术指征、拟施手术及麻醉方式、术前准备（含特殊准备）、风险及应对措施、手术者术前查看情况，内容具体可落地
4. 签名不完整
❌ 错误：只有记录人签名，没有主持人、术者审核签名，或存在代签情况；未按要求由经治医师记录、术者签名确认
✅ 正确：必须有主持人签名 + 术者签名 + 记录人签名，专册记录所有参会人员需签到；术前小结及术前讨论结论由经治医师记录，术者签名确认
5. 核心内容遗漏
❌ 错误：未讨论手术风险及应对措施，或未记录术前准备（尤其是特殊准备）、拟施麻醉方式、手术者术前查看情况等必含项
✅ 正确：围绕9项核心书写内容展开，不遗漏主持人信息、简要病情、手术指征、拟施手术及麻醉方式、术前准备、注意事项、手术者术前查看情况等关键信息
6. 记入病历的内容不完整
❌ 错误：只写 "已进行术前讨论"，未明确讨论时间、主持人、术前诊断、手术方式、风险及应对措施等核心结论
✅ 正确：严格按照标准格式书写，明确记录讨论时间、主持人、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术及麻醉方式、术前准备、注意事项、手术者术前查看情况及双签名
7. 组织要求不符
❌ 错误：全科讨论未由科主任或其授权的副主任主持；新开展、高龄、高风险等手术未纳入全科讨论范围；术者未参加术前讨论
✅ 正确：全科讨论由科主任或其授权的副主任主持，特殊手术纳入全科讨论范围，术者必须参加术前讨论
五、核心总结 ✅
术前小结及术前讨论结论记录书写牢记及时、完整、精准、可落地八字原则：
时限要守：择期手术24小时内完成，急诊手术及时补记；术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书、开具手术医嘱
记录要全：专册记清每人发言，病历按标准格式写全9项核心内容，不遗漏关键信息
重点要准：手术指征需明确具体理由，注意事项分术中术后，风险及应对措施具体可行
细节要实：明确拟施麻醉方式、特殊术前准备，记录手术者术前查看情况，双签名齐全，组织模式符合规范
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