护理记录模板:神外护士的快乐都是这套模板给的,你一定也需要~(神经外科版)

一、神经外科常规新入院患者护理记录模板

【记录内容】

1. 患者XXX，性别X，年龄XX岁，因“XXX（如车祸后头痛呕吐、突发意识障碍、进行性肢体无力等）”于XXXX年XX月XX日XX时XX分由家属陪同步行/轮椅/平车送入病房。

既往史：高血压XX年（血压最高XX/XXmmHg）、糖尿病XX年、颅脑外伤史XX年、开颅手术史XX年，否认药物过敏史。2.入院时立即评估生命体征：T:XX℃、P:XX次/分、R:XX次/分、BP:XX/XXmmHg、SpO₂:XX%。神志清醒/嗜睡/昏睡/昏迷，GCS评分XX分（EXVXMX）。瞳孔直径左XXmm、右XXmm，对光反射灵敏/迟钝/消失，有无瞳孔不等大。

肢体肌力：左上肢XX级、左下肢XX级，右上肢XX级、右下肢XX级，肌张力正常/增高/减低，病理征（+/-）。疼痛NRS评分XX分，跌倒风险评分XX分，压疮风险评分XX分。3.专科评估：XXX（如言语清晰/失语、吞咽功能正常/饮水呛咳、颈抵抗阳性/阴性、有无颅骨凹陷、伤口情况等），辅助检查初步示：头颅CT/MRI示XXX（如左侧额叶脑挫裂伤、硬膜下血肿约XXml、颅内占位性病变等），血糖XXmmol/L，电解质XXmmol/L。

向患者及家属告知病情及诊疗计划，遵医嘱予X级护理、禁食/流质/半流质饮食，建立静脉留置针通路，予以XX药物（如甘露醇降颅压、止血、抗癫痫、神经营养等）治疗，各项处置执行到位。4.目前患者生命体征平稳/暂平稳，无明显不适/仍有XX症状（如头痛、恶心、肢体活动障碍等），等待进一步完善相关检查及针对性治疗，密切观察意识、瞳孔及颅内压变化。

二、神经外科专科症状护理记录模板

【记录内容】

（一）颅内压增高护理记录1.患者XXX，性别X，年龄XX岁，因“颅内占位/颅脑损伤后头痛、呕吐”入院，诊断为“XXX（如脑膜瘤、脑挫裂伤）”，目前为入院第XX天。2.今日评估：生命体征T:XX℃、P:XX次/分、R:XX次/分、BP:XX/XXmmHg、SpO₂:XX%。神志清醒/嗜睡，GCS评分XX分，双侧瞳孔等大等圆/左侧大于右侧，对光反射灵敏/迟钝。

患者诉头痛，NRS评分XX分，呈持续性胀痛，伴恶心，无喷射性呕吐。肢体肌力XX级，无新发神经功能缺损。3.护理措施：遵医嘱予甘露醇XXml快速静脉滴注（20-30分钟内滴完），输注过程顺利，无外渗。协助患者取床头抬高30°卧位，保持颈部平直，避免扭曲，以利于颅内静脉回流。

限制液体入量，24小时入量XXml，出量XXml，记录出入量平衡情况。

保持病室安静，避免强光、噪音刺激，集中操作，减少搬动。指导患者避免用力咳嗽、排便，遵医嘱予乳果糖XXml口服软化大便。4.病情观察：每1小时监测意识、瞳孔及生命体征变化，患者头痛较前缓解，NRS评分降至XX分，无呕吐。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

继续密切观察有无脑疝前驱症状（如剧烈头痛、频繁呕吐、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则）。（二）颅脑损伤护理记录1.患者XXX，性别X，年龄XX岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍XX小时”入院，诊断为“急性硬膜外血肿/脑挫裂伤”，目前为保守治疗/术后第XX天。2.今日评估：生命体征T:XX℃、P:XX次/分、R:XX次/分、BP:XX/XXmmHg、SpO₂:XX%。神志嗜睡，GCS评分XX分（E3V4M5）。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。头皮伤口敷料干燥，无渗血，引流管一根（硬膜外/硬膜下引流），引流出淡红色血性液XXml，性状清亮。

肢体肌力：左侧肢体V级，右侧肢体IV级，肌张力正常。3.护理措施：遵医嘱予头孢曲松XXg静脉滴注抗感染，丙戊酸钠XXmg口服预防癫痫。保持引流管通畅，引流袋低于创口平面，观察引流液颜色、量、性状，每日更换引流袋。翻身时避免牵拉引流管，防止逆流。

协助患者取半卧位，每2小时翻身拍背，预防压疮及肺部感染。指导进行踝泵运动、肢体被动活动，每次XX分钟，每日XX次。4.健康教育：告知患者及家属绝对卧床休息的重要性，避免情绪激动、用力排便。讲解引流管护理注意事项，不可自行拔管。

若出现头痛加重、恶心呕吐、意识变化需立即报告医护人员。定期复查头颅CT评估出血吸收情况。（三）颅内肿瘤（围术期）护理记录1.患者XXX，性别X，年龄XX岁，因“头痛、进行性右侧肢体无力1月”入院，头颅MRI示“左侧顶叶胶质瘤”，拟于明日行开颅肿瘤切除术。

术前评估：神志清醒，GCS评分15分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧上肢肌力III级，下肢IV级，左侧正常。无手术禁忌证，签署手术同意书。2.术前护理：遵医嘱完善术前检查（血常规、凝血功能、心电图等），备皮（头部备皮范围：全头），交叉配血，建立静脉通路。

指导患者术前禁食禁饮6-8小时，练习深呼吸、有效咳嗽及床上大小便。向患者及家属讲解术后可能出现的情况（如颅内压增高、癫痫、偏瘫等），做好心理护理，缓解焦虑情绪。3.术后当日（术后XX小时）记录：患者全麻未醒/神志模糊，GCS评分XX分，BP:XX/XXmmHg、P:XX次/分、R:XX次/分、SpO₂:XX%。头部敷料干燥，引流管一根（术腔引流），引出血性液XXml，尿管通畅，尿色清。

遵医嘱予止血、脱水、抗癫痫、营养神经等药物治疗。患者无剧烈头痛、无呕吐，瞳孔等大等圆。4.术后评估与护理：每15-30分钟监测意识、瞳孔、生命体征及肢体活动，记录GCS评分。观察引流液颜色、量、性状，若引流液突然增多、颜色鲜红，警惕活动性出血。保持呼吸道通畅，吸氧2L/min，鼓励患者咳嗽排痰，必要时吸痰。

患者术后第XX天，神志转为清醒，右侧肢体肌力较术前无明显变化，遵医嘱予高蛋白、易消化饮食，指导早期肢体康复锻炼。

（四）脊髓损伤护理记录1.患者XXX，性别X，年龄XX岁，因“高处坠落伤后双下肢活动障碍XX天”入院，胸椎MRI示“T10脊髓挫伤”，目前为保守治疗/术后第XX天。2.今日评估：生命体征平稳，T:XX℃、P:XX次/分、R:XX次/分、BP:XX/XXmmHg。神志清醒，双上肢肌力V级，双下肢肌力0级，肌张力低，腱反射消失，病理征（-）。损伤平面以下痛温觉消失，自主排尿排便障碍，留置导尿管，引流出淡黄色尿液XXml。皮肤完整，无压红。3.护理措施：①呼吸功能：指导深呼吸、有效咳嗽，每2小时翻身拍背，预防肺部感染。监测SpO₂，必要时吸氧。②皮肤护理：使用气垫床，每2小时翻身，翻身时保持脊柱轴向翻身（一人固定头颈胸，另一人固定腰臀部），避免扭转。受压部位（骶尾、足跟、枕后）予减压贴保护。③泌尿系护理：留置尿管，每日会阴护理2次，夹闭尿管每3-4小时开放一次，训练膀胱功能。嘱多饮水，每日2000ml以上。④肠道护理：遵医嘱予开塞露/甘油灌肠剂，协助排便，保持2-3天排便一次。⑤康复锻炼：每日被动活动双下肢关节，按摩肌肉，每次20分钟，每日3次，预防关节挛缩、深静脉血栓。4.健康教育：告知患者及家属脊髓损伤康复的长期性，指导家庭被动活动、皮肤检查方法。注意观察有无自主神经过反射（如突然头痛、大汗、血压升高），及时处理。定期复查脊髓MRI，指导心理疏导及社会支持资源。

三、神经外科危重症抢救护理记录模板

【记录内容】

（一）急性硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术抢救记录1.患者XXX，性别X，年龄XX岁，因“车祸伤后昏迷30分钟”于XXXX年XX月XX日XX时XX分平车入院。入院时GCS评分5分（E1V2M2），右侧瞳孔5mm，对光反射消失，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：左侧额颞顶部急性硬膜下血肿，血肿量约80ml，中线移位>10mm。2.抢救措施：立即予心电监护、吸氧4L/min，建立双静脉通路。遵医嘱予甘露醇250ml快速滴注，地塞米松10mg静推。通知神经外科医生，完善术前准备（备皮、交叉配血、凝血功能等）。向家属告知病情危重，签署手术知情同意书。3.急诊手术：于XX时XX分送入手术室，在全麻下行“左侧硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”。术中出血量约XXml，输注悬浮红细胞XXU、血浆XXml。手术于XX时XX分结束，患者气管插管带回ICU。4.术后复苏期记录：患者全麻未醒，GCS评分4分（E1V1M2），双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝。

头部敷料干燥，皮下引流管一根，引出血性液约XXml，硬膜外引流管一根，引出血性液约XXml。

呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，参数：FiO₂:40%，VT:450ml，PEEP:5cmH₂O。BP:135/80mmHg，P:98次/分，R:18次/分，SpO₂:98%。5.后续护理：密切监测颅内压（如有ICP监测）、意识瞳孔、生命体征及肢体活动变化。遵医嘱予镇静、镇痛、脱水、抗感染、预防癫痫等治疗。

每1小时记录神经功能评分，注意有无再出血、脑水肿、颅内感染等并发症。做好引流管护理，保持通畅，记录引流量。患者于术后第XX天神志转为嗜睡，GCS评分11分，生命体征平稳，转回神经外科病房继续治疗。（二）脑疝抢救护理记录1.患者XXX，性别X，年龄XX岁，因“重型颅脑损伤”入院，于XXXX年XX月XX日XX时XX分突发意识障碍加重，GCS评分由10分降至6分。

同时出现右侧瞳孔散大至5mm，对光反射消失，左侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝。呼吸深慢，约10次/分，血压升高至180/100mmHg，脉搏60次/分。2.紧急处理：立即通知医生，将患者头偏向一侧，吸痰保持呼吸道通畅，高流量吸氧6L/min。遵医嘱予甘露醇250ml快速滴注（15分钟内输完），呋塞米40mg静推，地塞米松20mg静推。同时快速做好术前准备，备齐开颅器械、止血材料等。3.病情进展与处置：患者呼吸不规则，出现潮式呼吸，遵医嘱予气管插管，呼吸机辅助呼吸。复查头颅CT示血肿扩大、中线移位加重，立即送手术室行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。转运途中持续呼吸囊辅助呼吸，心电监护，肾上腺素等急救药物备用。4.抢救后记录：手术后患者返回ICU，意识仍昏迷，GCS评分4分，双侧瞳孔等大（约2mm），对光反射消失。生命体征：BP110/65mmHg，P102次/分，R16次/分（呼吸机支持），SpO₂97%。遵医嘱继续予亚低温治疗、脱水、脑保护等综合治疗。向家属下达病危通知书，详细记录抢救过程及用药。

四、神经外科术后监护及出院/转科护理记录模板

【记录内容】

（一）术后常规护理记录（开颅术后）1.患者XXX，性别X，年龄XX岁，于XXXX年XX月XX日在全麻下行“开颅XXX术”，术后返回病房。全麻已醒/未醒，GCS评分XX分。

生命体征：T:XX℃、P:XX次/分、R:XX次/分、BP:XX/XXmmHg、SpO₂:XX%。头部敷料干燥/有少量渗血，引流管一根（术腔/硬膜外），引流出暗红色血性液XXml，性状稀薄。尿管通畅，尿色清。2.术后医嘱：予X级护理，禁食水X小时后改流质/半流质，持续吸氧2L/min，心电监护。

药物：抗生素（头孢曲松XXgbid）、止血药（氨甲环酸XXgqd）、抗癫痫药（左乙拉西坦XXmgbid）、脱水药（甘露醇XXmlq8h）、补液等。3.术后第1日评估：患者神志清醒，GCS评分15分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。无头痛、呕吐，引流管引流量较前减少至XXml，颜色变浅。肢体活动自如，肌力V级。生命体征平稳。遵医嘱拔除引流管，伤口愈合良好，无红肿渗液。4.术后健康教育：指导患者取半卧位，鼓励早期下床活动（若无禁忌）。告知按时服药，尤其是抗癫痫药物，不可漏服。嘱多饮水，多吃高蛋白、高维生素、易消化食物，保持大便通畅。指导伤口护理（一周内勿湿水），观察有无发热、头痛加重、伤口渗液等感染迹象，定期复查头颅CT。（二）出院护理记录1.患者XXX，性别X，年龄XX岁，因“XXX（如颅内动脉瘤夹闭术后、脑膜瘤切除术后）”于XXXX年XX月XX日入院，经手术治疗及术后康复，病情稳定，遵医嘱于XXXX年XX月XX日准予出院。2.出院时评估：生命体征平稳，T:XX℃、P:XX次/分、R:XX次/分、BP:XX/XXmmHg、SpO₂:XX%。神志清醒，GCS评分15分，瞳孔对光反射灵敏。肢体肌力：左上肢XX级、左下肢XX级，右上肢XX级、右下肢XX级，较入院时提升/恢复正常。无头痛、呕吐，无癫痫发作，吞咽功能正常，伤口愈合良好，已拆线。二便正常。3.出院指导：①用药指导：遵医嘱服用XX药物（如抗癫痫药：丙戊酸钠XXmgbid；抗血小板药：阿司匹林XXmgqd；降压药：硝苯地平XXmgqd等），不可擅自增减药量、停药或换药，告知药物常见不良反应，出现异常及时就医。②伤口及生活护理：保持头部伤口清洁干燥，出院后XX天内避免洗头，勿搔抓。避免剧烈运动、重体力劳动及头部撞击，保证充足休息。居家环境保持整洁、安全，防跌倒。③康复指导：根据神经功能缺损情况，指导肢体功能锻炼（偏瘫者行被动/主动运动、平衡训练）、言语康复训练、吞咽功能训练等。每日坚持，循序渐进。④饮食指导：低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激，戒烟限酒，多饮水，保持大便通畅。⑤复查指导：出院后XX天（1周/1个月/3个月）复查头颅CT/MRI、血常规、凝血功能、肝肾功能等。定期监测血压、血糖。如有头痛剧烈、呕吐、癫痫发作、意识改变、肢体无力加重、发热、伤口红肿渗液等需立即就诊。⑥患者及家属对出院指导内容表示理解并掌握，签字确认。（三）转科护理记录1.患者XXX，性别X，年龄XX岁，因“XXX（如颅脑损伤术后、脊髓损伤保守治疗后）”于XXXX年XX月XX日在我科治疗，目前病情：生命体征平稳，T:XX℃、P:XX次/分、R:XX次/分、BP:XX/XXmmHg、SpO₂:XX%。神志清醒，GCS评分15分，瞳孔对光反射灵敏，肢体肌力XX级，无明显不适。各项检查结果回报良好（如血常规正常、头颅CT示病灶吸收良好）。2.转科原因：遵医嘱转入XX科（如康复科、高压氧科、神经内科）进一步治疗（如康复训练、高压氧治疗）。3.转科前准备：完善转科交接记录，整理病历资料（含影像学检查报告、化验结果、手术记录、护理记录等）。向患者及家属告知转科目的及注意事项，取得配合。准备转运用物（如氧气袋、监护仪、急救药品、简易呼吸气囊等），检查静脉通路通畅，引流管固定牢固，引流袋无渗漏，引流液颜色XX、量XXml。4.转运过程：由医护人员陪同，于XXXX年XX月XX日XX时XX分平车/轮椅转运至XX科，转运途中持续监测生命体征，患者无不适，顺利交接。

交接内容：患者病情、治疗用药、护理措施、皮肤情况、管道情况、特殊注意事项（如防止头部震动、保持脊柱平直等），双方医护人员签字确认。