如果实现电子病历无纸化了,患方要求复制pdf等电子版怎么办?

《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2017〕8号）

如果患方坚持通过各种途径要求复制电子版，作为院方，如何防范电子版病历不被修改和篡改，谨防对方复制后进行操作导致与源文件不一致，哪天回来反诉院方对电子病历进行修改或者篡改？

目前国内对电子病历PDF等版本复制没有安全设置指引。姑且探讨如下：

PDF文件防止修改和验证完整性是两个重要的安全需求，以下是具体的方法：

一、防止PDF被修改的方法 

（一）设置权限密码（最常用）

通过PDF编辑软件设置“权限密码”，限制编辑、打印、复制等操作。

Adobe Acrobat Pro：打开文件 → 工具 → 保护 → 使用密码加密 → 勾选“限制编辑和打印文档” → 在“允许更改”中选择“无”。

WPS Office：保护 → 文档加密 → 设置权限密码并禁止编辑。

福昕PDF编辑器：保护 → 安全文档 → 密码保护 → 添加文档权限。

2. 数字签名 

为PDF添加数字签名，任何修改都会使签名失效，从而确保文件完整性和来源真实性。

3. 转换为图片型PDF 

将PDF每一页转换为图片再重新合成，使内容无法直接编辑（但文件体积会增大，且文字无法搜索）。

4. 添加水印 

添加文字或图片水印，虽不能完全防止修改，但能增加篡改难度并标识版权。

注意事项：权限密码需妥善保管，忘记后通常无法恢复；在线工具存在隐私风险，敏感文件建议使用本地软件。

二、检查PDF是否被修改的方法 

（一）哈希值校验（内容完整性）

计算文件的SHA-256或MD5哈希值并与原始值比对，任何微小改动都会导致哈希值完全不同。

以window10/11为例

步骤：

1.键盘：按下Win + R 组合键打开“运行”窗口 → 输入 cmd → 按回车或点击“确定”。

2.英文状态输入：certutil -hashfile"文件.pdf" SHA256

注意：上面的"文件.pdf" 中的必须有文件路径。查看路径：左键点击选中具体文件，右键选“属性”→位置。

复制该路径“F:\编码\ICD11”，加上“\文件名称.pdf”，输入命令行中

certutil -hashfile F:\编码\ICD11\文件名称.pdf SHA256

比如上述文件：certutil -hashfile F:\编码\ICD11\ICD11教材.pdf SHA256 

输出结果哈希值：

（二）腾讯元宝提供另外一个方法：（未实测，仅供参考）

三、数字签名验证

对整个pdf文件做部门签章，目前本单位软件需要按次收费。

四、综合建议

（一）重要文件双重保护：同时使用权限密码和数字签名，既防止未授权修改，又便于验证完整性。

（二）分发前记录哈希值：发送PDF前计算并保存其SHA-256哈希值，收回时重新计算比对。

（三）选择可靠工具：优先使用Adobe Acrobat Pro、福昕PDF等专业软件，避免使用安全性不明的在线工具处理敏感文件。

通过过这些方法，可以有效保护PDF文件不被随意修改，并能可靠地验证文件在传递过程中是否被篡改。