昨天分享了一位读者的直肠癌治疗情况,讲述了他首先检查评估浸润T2,有淋巴结肿大(疑似淋巴结转移)的情况,术前进行了新辅助化疗4次,而后做手术切下了原发病灶,整个病理显示已经完全缓解(PCR),都不用再做辅助化疗了。

本来是想借这个案例,给大家讲讲术前新辅助治疗的重要性,让大家不要盲目地就着急做手术切除,结果今天有位读者朋友说:“应该等待观察,开空刀了。”
其实这是一个很有意思的思考。患者术前T2、淋巴结肿大,术后病理完全缓解(pCR),很多人其实都会疑问:既然新辅助治疗已经把癌细胞都杀死了,手术是不是多余的?
看到这个留言我也想了很多,要回答这个问题,需要分两个层面来看:回顾过去和展望未来。
回顾读者的治疗,做手术在当时绝对是必要的,在手术前,医生掌握的信息是:临床分期T2(肿瘤侵犯肌层),并且影像学看到淋巴结肿大(高度怀疑有转移)。在这种情况下,无法100%确定pCR:没有任何影像学检查(CT、MRI、PET-CT)能准确判断淋巴结里是否还有活的癌细胞。

术前达到临床完全缓解(cCR,即影像和肠镜看不到肿瘤)的患者中,最终病理证实仍有约25%-40%存在残留癌。
而且必须考虑淋巴结肿大的风险,只要有淋巴结转移的可能,标准治疗就是手术清扫。因为残留的转移淋巴结是日后复发转移的“定时炸弹”。
所以,在当时的不确定性下,手术是唯一能彻底清除可疑病灶、获得确切病理诊断的手段。 不做手术而选择“观察等待”,将承担不小的复发风险。
展望未来,部分患者可能免于手术,但需要严格条件,那位读者“空刀”的质疑和观察等待的说法,正是目前直肠癌治疗前沿探索的方向——“观察等待”策略。对于新辅助治疗后达到临床完全缓解(cCR)的患者,可以暂不手术,密切随访。但需要满足极其严格的条件:

一是必须是低位直肠癌,患者有强烈保肛意愿,但直接手术难以保住肛门。
二是评估极其严格,需要经验丰富的多学科团队,通过肠镜(多点深挖活检)、高清MRI(DWI序列)、PET-CT等反复确认无残留。
三是必须充分知情,患者接受有20%-30%的局部再生长风险(多数仍可补救性切除),以及极少数远处转移风险增加的可能。
所以对照读者的术前评估情况,他的治疗路径(新辅助+手术)在目前全球主流指南中,依然是标准、安全、可靠的选择。 “观察等待”还处于探索阶段,主要适用于那些不做手术就无法保住肛门的特殊患者。
综上来看,手术不是“白做”的。正是手术切下的标本,才证实了pCR,医生才能有信心说“不用术后化疗”。如果不做手术,你将长期活在“里面到底还有没有癌”的恐惧中,需要承受每3-6个月一次深度检查的心理压力。

对医学发展而言,读者接受新辅助治疗后达到PCR的成功案例,恰恰说明未来可能有更多低风险患者(比如早期、淋巴结阴性、对治疗反应极好)可以尝试“观察等待”。但至少在现在,读者选择的这条路是最安全、证据最充分的。
对于质疑“空刀”的读者来说,不需要用事后的“上帝视角”去否定当时基于不确定性的最佳决策,获得了pCR,就等于拿到了最理想的结果,这个结果本身就包括了手术的贡献。
夜雨聆风