夜雨聆风
（七）代谢、内分泌系统
1.甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症＝女性多见＋心悸＋伴或不伴突眼＋甲状腺肿大、T3 ↑、T4 ↑, TSH ↓
Graves病
诊断公式 | Graves病＝甲状腺弥漫肿大＋甲亢高代谢征＋血管杂音 |
鉴别诊断 | ①亚急性甲状腺炎 ②桥本甲状腺炎 ③结节性毒性甲状腺肿 ④甲状腺自主高功能腺瘤 |
进一步检查 | ①TSH受体抗体（TRAb） ②131I 摄取率 ③甲状腺 B 超 ④甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体测定 |
治疗原则 | ①低碘饮食、补充蛋白质及维生素、休息 ②使用β受体阻滞剂 ③抗甲状腺药物治疗 ④放射性核素131 I 治疗 |
甲状腺危象
诊断公式 | 甲状腺危象＝甲亢病史＋诱因（感染、手术、创伤等）＋昏迷（Graves病合并甲状腺危象） |
鉴别诊断 | ①亚急性甲状腺炎 ②桥本甲状腺炎 ③甲状腺自主高功能腺瘤 |
④糖尿病酮症酸中毒 ⑤颅内感染性疾病 ⑥毒物中毒（有机磷农药中毒等） | |
进一步检查 | ①复查甲状腺功能 ②复查 TSH 受体抗体（TRAb） ③甲状腺 B 超、131I 摄取率 ④甲状腺球蛋白抗体 ⑤甲状腺过氧化物酶抗体 ⑥血糖、毒物分析、肝肾功能 |
治疗原则 | ①降温、维持水电解质平衡 ②丙硫氧嘧啶 ③碘剂治疗 ④必要时血液透析治疗 |
2.甲状腺功能减退症
诊断公式 | 甲状腺功能减退症＝表情呆滞＋面色苍白＋反应迟钝＋便秘＋乏力＋T③T4 降低，TSH 升高＋甲状腺弥漫性病变或不均匀结节状改变 |
鉴别诊断 | ①腺垂体功能减退症 ②原发性肾上腺皮质功能减退症 ③肾病综合征 ④慢性右心衰竭 ⑤肝硬化失代偿期 |
进一步检查 | ①基础代谢率测定 ②甲状腺 B 超 ③甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体 ④皮质醇测定 ⑤腹部 B 超、尿常规、超声心动图 |
治疗原则 | ①补充足够的热量和营养 ②对症支持治疗、定期复查 ③甲状腺素替代治疗 |
3.糖尿病
糖尿病＝40 岁以上中老年人＋三多一少症状＋空腹血糖≥7.0mmol/L（2次），随机血糖≥11.1mmol/L，OGTT试验餐后 2 小时血糖≥11.1mmol/L
1型糖尿病
诊断公式 | 1型糖尿病＝青少年＋三多一少＋起病急＋烂苹果味（酮症酸中毒） |
鉴别诊断 | ①2型糖尿病 ②尿崩症 ③精神性烦渴症 ④肾性糖尿 ⑤高渗高血糖综合征 ⑥毒物中毒、一氧化碳中毒 |
进一步检查 | ①空腹血糖 ②OGTT试验 ③糖化血红蛋白 ④胰岛素释放试验 ⑤血气分析、电解质 ⑥禁水-加压素试验、毒物分析、碳氧血红蛋白 ⑦泌尿系统 B 超检查 ⑧尿细菌培养+药物敏感试验 |
治疗原则 | ①静脉滴注生理盐水大量补液、维持电解质、酸碱平衡 ②小剂量胰岛素静脉滴注治疗，根据血糖情况调整剂量 ③糖尿病教育、运动治疗、饮食治疗、病情监测 ④规律胰岛素治疗 ⑤抗感染治疗 |
2型糖尿病
诊断公式 | 2型糖尿病＝中老年＋三多一少较不典型＋慢性起病＋一般不发生酮症酸中毒 |
鉴别诊断 | ①1型糖尿病 ②尿崩症 ③精神性烦渴症 ④结核病、恶性肿瘤 ⑤肾性糖尿 |
进一步检查 | ①空腹血糖 ②OGTT试验 ③糖化血红蛋白 ④胰岛素释放试验 ⑤心电图、尿蛋白定量检查、血脂 ⑥眼底、外周神经系统检查 ⑦禁水-加压素试验 ⑧PPD试验、肿瘤标志物 |
治疗原则 | ①糖尿病健康教育 ②饮食治疗 ③运动治疗 ④病情监测 ⑤首选二甲双胍降糖治疗，必要时胰岛素治疗 |
（八）神经系统
1.脑出血
诊断公式 | 脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑 CT 高密度灶+情绪激动（常合并高血压） |
鉴别诊断 | ①外伤性颅内血肿 ②脑血栓形成 ③脑栓塞 ④蛛网膜下腔出血 |
进一步检查 | ①血、尿、大便常规、X线胸片 ②肝、肾功能，血糖 ③血脂、凝血功能 ④心电图 |
治疗原则 | ①保持安静，卧床休息，尽量避免不必要的搬动 |
②密切监测生命体征，保持呼吸道通畅 ③控制血压 ④甘露醇降低颅内压、控制脑水肿 ⑤必要时手术治疗 ⑥维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症 ⑦康复治疗 |
硬膜下血肿＝外伤＋持续性昏迷＋CT 示新月形或半月形高密度区
诊断公式 | |
鉴别诊断 | |
进一步检查 | |
治疗原则 |
2.脑梗死
诊断公式 | 脑梗死＝高血压病史＋通常安静情况发病＋急性发作＋脑 CT 低密度灶（急诊 CT 阴性）（常合并高血压） |
鉴别诊断 | ①脑出血 ②脑栓塞 ③颅内占位病变 |
进一步检查 | ①头颅 MRI 检查或复查头颅 CT ②脑动脉血管 CT 成像（CTA) ③血常规、凝血功能 ④血脂、血糖 |
治疗原则 | ①控制血压、维持生命体征稳定 ②治疗减轻脑水肿、降低颅内压 ③抗血小板聚集药物治疗 ④溶栓治疗 ⑤康复锻炼 |
3.蛛网膜下腔出血（助理不要求）
诊断公式 | 蛛网膜下腔出血＝情绪激动＋急性发作＋剧烈头痛＋脑膜刺激征阳性+脑 CT 显示脑沟、脑池密度增高 |
鉴别诊断 | ①脑出血 ②脑梗死 ③脑肿瘤合并出血 ④颅脑外伤 ⑤急性脑膜炎 |
进一步检查 | ①血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖 ②降低颅内压后行脑脊液检查 ③脑动脉血管 CT 成像（CTA） ④脑血管造影(DSA) |
治疗原则 | ①保持安静，绝对卧床休息至少 4 周 ②密切观察生命体征、心电监护 ③甘露醇降低颅内压、控制脑水肿 ④应用止血药（纤溶抑制剂） ⑤防治迟发型血管痉挛 ⑥DSA发现动脉瘤适合手术治疗者行手术治疗 |
4.急性硬膜外血肿（助理不要求）
诊断公式 | 急性硬膜外血肿＝脑外伤史＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）＋CT 示梭形血肿影（常因颅骨骨折造成） |
鉴别诊断 | ①急性硬膜下血肿 ②蛛网膜下腔出血 ③脑出血 ④脑震荡 |
进一步检查 | ①必要时复查头颅 CT ②脑血管造影（DSA) ③必要时胸部、四肢 X 线及腹部 B 超 ④血常规、凝血、血型、心电图 |
治疗原则 | ①保持呼吸道通畅 ②尽快手术，清除血肿 ③术后予抑酸、脱水和抗生素治疗 |
5.颅底骨折（助理不要求）
①颅前窝骨折=外伤史+头痛+眼眶部熊猫眼，鼻漏
②颅中窝骨折=外伤史+头痛+鼻漏/耳漏
③颅后窝骨折=外伤史+头痛+Battle 征（乳突瘀斑）
诊断公式 | ①颅前窝骨折=外伤史+头痛+眼眶部熊猫眼，鼻漏 ②颅中窝骨折=外伤史+头痛+鼻漏/耳漏 ③颅后窝骨折=外伤史+头痛+Battle 征（乳突瘀斑） |
鉴别诊断 | ①三种不同类型骨折可以相互鉴别 ②脑震荡 ③硬膜外血肿等 |
进一步检查 | ①检验科（血常规、血气分析、肝肾功能） ②影像科（头颅 X 线、CT 及 MRI 等） |
治疗原则 | ①对症治疗：闭合性颅底骨骨折无需特殊治疗 ②开放性颅脑损伤：不堵塞或冲洗破口处，不做腰穿 ③手术治疗：开放性颅骨骨折后期可以行手术修补漏口 |
6.颅内肿瘤（助理不要求）
诊断公式 | 颅内肿瘤（助理不要求）=头痛、呕吐、视盘水肿+头颅 CT 或 MRI 提示颅内占位性病变 |
鉴别诊断 | ①颅脑血肿②脑炎 ③脑血管病 |
进一步检查 | ①检验科（血常规、血气分析、肝肾功能） ②影像科（头颅 CT 及 MRI 等） ③特殊检查（脑脊液检查） |
治疗原则 | ①对症治疗：甘露醇降颅压治疗 ②手术治疗：手术治疗 ③其他治疗：放化疗 |
7.椎管内肿瘤（助理不要求）
诊断公式 | 椎管内肿瘤=胸背部疼痛+脊髓半切综合征（同侧深感觉障碍、对侧浅感觉障碍） |
鉴别诊断 | ①急性脊髓炎 ②脊髓空洞症 ③多发性硬化 |
进一步检查 | ①脊柱 CT、MRI ②肌电图检查 ③必要时组织活检 |
治疗原则 | ①手术治疗：手术切除肿瘤 ②其他治疗：恶性肿瘤可以行放化疗 |
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