SOAP 病历书写通用模板(30分钟)

S：主观资料（Subjective）

主诉（2 分）

主要症状+时间（反复咳嗽咳痰5 年，加重伴气促 3 天） 20 字内

主要症状与病情演变（8 分）

• 主要症状：详细描述症状的部位、性质、程度、发作时间、诱因、缓解/ 加重因素。
• 病情演变：症状从起病到本次就诊的变化过程，如加重、缓解、新出现症状等。
• 必要鉴别症状：记录与鉴别诊断相关的阴性症状，排除其他疾病。
• 一般情况：发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化、精神状态等。
• 诊治经过及结果（2 分）
• 发病后曾就诊的医院、检查项目、诊断结果、用药情况（药名、剂量、疗程）及疗效。

相关病史（2 分）

既往与本次疾病相关的慢性病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。

家族史（1 分）

直系亲属中有无与患者疾病相关的遗传病史、传染病史、类似疾病史。

生活方式、心理及社会因素（6 分）

• 生活方式：吸烟/ 饮酒史（年限、量）、饮食习惯、运动情况、作息规律。
• 心理状态：情绪、压力、焦虑/ 抑郁等情况。
• 社会因素：职业、家庭关系、经济状况、社会支持情况。

注：按主要健康问题逐一描述

O：客观检查（Objective）

体格检查（12 分）

生命体征与基础指标（2 分）

体温____℃，脉搏____次 / 分，呼吸____次 / 分，血压____/____mmHg，BMI ____kg/m²，腰围___cm

系统查体（10 分）

• 按顺序查体，重点项目无遗漏，结果描述规范：
• 一般情况：神志、精神、面容、体位、全身营养状况。
• 皮肤黏膜：色泽、弹性、有无皮疹、出血点、水肿等。
• 淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大。
• 头面部：头颅、眼睑、结膜、巩膜、瞳孔、耳鼻咽喉情况。
• 颈部：软硬度、有无抵抗、颈静脉怒张、甲状腺肿大。
• 胸部：胸廓形态，肺脏（视触叩听）、心脏（视触叩听）检查结果。
• 腹部：腹型、压痛/ 反跳痛、肝脾触诊、移动性浊音、肠鸣音。
• 脊柱四肢：脊柱生理弯曲、活动度，四肢有无畸形、水肿、活动障碍。
• 神经系统：生理反射、病理反射，意识、定向力情况。

辅助检查（4 分）

记录必要的实验室检查（血常规、生化等）、影像学检查（X 线 / CT / 超声/MRI/心电图）结果，注明检查时间、项目、关键数值及异常指标。

其他评估（2 分）

如心理行为评估量表（PHQ-9/GAD-7 等）、营养风险筛查、疼痛评估等工具量表结果。

A：评价 / 评估（Assessment）

诊断（10 分）

主要诊断：明确本次就诊的核心疾病，术语规范，无漏项。

次要诊断：合并的其他慢性疾病、并发症，无漏项。

示例：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重；2. 高血压病 2 级（很高危）；3. 2 型糖尿病

危险因素与健康问题（4 分）

不可改变的危险因素：年龄、性别、遗传因素等。

可控制的危险因素：吸烟、饮酒、高盐饮食、缺乏运动、血压/ 血糖控制不佳等。

多维度健康问题（6 分）

生物层面：疾病控制不佳、合并症、器官功能异常等。

心理层面：焦虑、抑郁、疾病相关心理负担等。

社会层面：家庭支持不足、经济困难、职业相关压力等。

并发症或其他临床情况（4 分）

记录疾病相关并发症，如慢阻肺合并呼吸衰竭、糖尿病合并周围神经病变等，或其他影响治疗的临床问题。

患者依从性（2 分）

评估患者既往用药、复查、生活方式调整的依从情况，分析不依从的原因。

家庭可利用资源（2 分）

评估患者家庭亲属照护能力、经济状况、社会支持系统等可利用资源。

P：处置计划（Plan，共 28 分）

1. 进一步诊查与疾病管理计划（6 分）

• 进一步检查计划：拟完善的检查项目（如复查血常规、肺功能、血糖监测等），明确检查时间与目的。
• 疾病管理内容与频度：后续随访项目、监测指标、管理周期。

2. 治疗计划（18 分）

（1）药物治疗（10 分）

• 主要用药：明确药物名称、剂型、剂量、用法、疗程，无遗漏。
• 用药合理性：用药符合指南规范，兼顾合并症，无禁忌症。
• 用药注意事项：不良反应监测、药物相互作用、特殊人群用药注意事项。

（2）非药物治疗（8 分）

• 饮食指导：根据疾病制定个性化饮食方案，如低盐低脂饮食、糖尿病饮食、戒烟限酒等。
• 运动指导：推荐运动类型、强度、频率，运动禁忌与注意事项。
• 心理指导：情绪调节方法、心理疏导建议，必要时转诊心理科。
• 其他生活方式干预：作息调整、戒烟限酒、职业防护等具体措施。

3. 转诊指征（2 分）

明确需转诊上级医院的情况，如病情加重、出现严重并发症、诊断不明等。

4. 随诊要求（2 分）

记录随诊时间、随诊项目、紧急情况处理方式，明确患者复诊流程。

注：

S就是主诉+现病史+既往史（+心理、社会、家庭关系）

O就是体格检查+辅助检查，

A就是初步诊断，鉴别诊断，危险因素分析等，

P就是诊疗计划。（+社区管理相关内容）