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SOAP 病历书写通用模板(30分钟)主要症状+时间（反复咳嗽咳痰5 年，加重伴气促 3 天） 20 字内- 主要症状：详细描述症状的部位、性质、程度、发作时间、诱因、缓解/ 加重因素。
- 病情演变：症状从起病到本次就诊的变化过程，如加重、缓解、新出现症状等。
- 必要鉴别症状：记录与鉴别诊断相关的阴性症状，排除其他疾病。
- 一般情况：发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化、精神状态等。
- 发病后曾就诊的医院、检查项目、诊断结果、用药情况（药名、剂量、疗程）及疗效。
既往与本次疾病相关的慢性病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。直系亲属中有无与患者疾病相关的遗传病史、传染病史、类似疾病史。- 生活方式：吸烟/ 饮酒史（年限、量）、饮食习惯、运动情况、作息规律。
- 社会因素：职业、家庭关系、经济状况、社会支持情况。
体温____℃，脉搏____次 / 分，呼吸____次 / 分，血压____/____mmHg，BMI ____kg/m²，腰围___cm- 头面部：头颅、眼睑、结膜、巩膜、瞳孔、耳鼻咽喉情况。
- 胸部：胸廓形态，肺脏（视触叩听）、心脏（视触叩听）检查结果。
- 腹部：腹型、压痛/ 反跳痛、肝脾触诊、移动性浊音、肠鸣音。
- 脊柱四肢：脊柱生理弯曲、活动度，四肢有无畸形、水肿、活动障碍。
记录必要的实验室检查（血常规、生化等）、影像学检查（X 线 / CT / 超声/MRI/心电图）结果，注明检查时间、项目、关键数值及异常指标。如心理行为评估量表（PHQ-9/GAD-7 等）、营养风险筛查、疼痛评估等工具量表结果。主要诊断：明确本次就诊的核心疾病，术语规范，无漏项。示例：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重；2. 高血压病 2 级（很高危）；3. 2 型糖尿病可控制的危险因素：吸烟、饮酒、高盐饮食、缺乏运动、血压/ 血糖控制不佳等。社会层面：家庭支持不足、经济困难、职业相关压力等。记录疾病相关并发症，如慢阻肺合并呼吸衰竭、糖尿病合并周围神经病变等，或其他影响治疗的临床问题。评估患者既往用药、复查、生活方式调整的依从情况，分析不依从的原因。评估患者家庭亲属照护能力、经济状况、社会支持系统等可利用资源。- 进一步检查计划：拟完善的检查项目（如复查血常规、肺功能、血糖监测等），明确检查时间与目的。
- 疾病管理内容与频度：后续随访项目、监测指标、管理周期。
- 主要用药：明确药物名称、剂型、剂量、用法、疗程，无遗漏。
- 用药合理性：用药符合指南规范，兼顾合并症，无禁忌症。
- 用药注意事项：不良反应监测、药物相互作用、特殊人群用药注意事项。
- 饮食指导：根据疾病制定个性化饮食方案，如低盐低脂饮食、糖尿病饮食、戒烟限酒等。
- 运动指导：推荐运动类型、强度、频率，运动禁忌与注意事项。
- 心理指导：情绪调节方法、心理疏导建议，必要时转诊心理科。
- 其他生活方式干预：作息调整、戒烟限酒、职业防护等具体措施。
明确需转诊上级医院的情况，如病情加重、出现严重并发症、诊断不明等。记录随诊时间、随诊项目、紧急情况处理方式，明确患者复诊流程。S就是主诉+现病史+既往史（+心理、社会、家庭关系）
夜雨聆风