本模板严格遵循《全球哮喘防治创议 (GINA 2023)》，解决青年医师哮喘严重程度分级不准确、激素使用不规范、机械通气指征把握不准等问题。

首次病程记录

202X-XX-XX XX:XX患者张某，女，32 岁，XX 省 XX 市人，主因 "发作性喘息、气急 5 年，加重伴呼吸困难 1 小时"，于 202X-XX-XX XX:XX 急诊收入呼吸科。

一、病例特点

病史特点患者青年女性，慢性病程，急性发作。患者 5 年前开始出现发作性喘息、气急，多于接触花粉、冷空气后发作，诊断为 "支气管哮喘"，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗。1 小时前患者接触花粉后出现喘息、气急加重，伴胸闷、咳嗽，无发热、胸痛、咯血，自行吸入沙丁胺醇气雾剂后症状无缓解。急诊查血气分析提示 Ⅰ 型呼吸衰竭，给予吸氧、平喘、激素治疗后转入我科。

患者自发病以来，神志清楚，精神差，未进食，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：过敏性鼻炎病史 10 年，对花粉、尘螨过敏；否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史。否认疫区旅居史。

家族史：母亲有支气管哮喘病史，否认其他家族性遗传病史。

体格检查生命体征：T 36.5℃，P 120 次 / 分，R 32 次 / 分，BP 120/80mmHg，SPO₂ 85%（鼻导管吸氧 5L/min），体重 55kg。

一般情况：神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。

胸部、腹部查体：胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，未闻及湿性啰音。心界不大，心率 120 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4 次 / 分。

四肢及神经系统查体：四肢温暖，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

病情评估：支气管哮喘急性发作（重度）；ACT 评分 10 分（未控制）；Ⅰ 型呼吸衰竭；氧合指数 170mmHg。

辅助检查

• 急诊血常规（202X-XX-XX）：白细胞 8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比 65.5%，嗜酸性粒细胞百分比 8.5%，血红蛋白 125g/L，血小板计数 225×10⁹/L。

• 急诊生化（202X-XX-XX）：肝功能、肾功能正常，血钾 4.0mmol/L，血钠 138mmol/L，血糖 6.5mmol/L；C 反应蛋白 15mg/L；降钙素原 0.3ng/mL。

• 急诊血气分析（202X-XX-XX，鼻导管吸氧 5L/min）：pH 7.45，PaO₂ 51mmHg，PaCO₂ 32mmHg，HCO₃⁻ 22.5mmol/L，BE -1.5mmol/L，氧合指数 170mmHg。

• 急诊胸片（202X-XX-XX）：双肺纹理增多、增粗，未见明显浸润影。

• 急诊心电图（202X-XX-XX）：窦性心动过速，心率 120 次 / 分，未见明显 ST-T 改变。

二、初步诊断

• 支气管哮喘急性发作（重度）

• Ⅰ 型呼吸衰竭

• 过敏性鼻炎

三、诊断依据

支气管哮喘急性发作

1. 慢性发作性喘息、气急病史 5 年，多于接触过敏原后发作，符合支气管哮喘诊断标准；

2. 本次接触花粉后出现喘息、气急加重，端坐呼吸，口唇发绀；

3. 体格检查：双肺满布哮鸣音；

4. 有过敏性鼻炎病史及哮喘家族史，为哮喘高危因素。

Ⅰ 型呼吸衰竭患者在吸氧 5L/min 情况下，PaO₂ 51mmHg＜60mmHg，PaCO₂ 32mmHg 正常，符合 Ⅰ 型呼吸衰竭诊断标准。

四、鉴别诊断

• 慢性阻塞性肺疾病急性加重：多有长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰病史，支气管舒张试验阴性，患者为青年发病，发作性喘息，支气管舒张试验阳性，可排除；

• 急性左心衰竭：多有冠心病、高血压病史，表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及湿性啰音，BNP 显著升高，患者无相关病史，BNP 正常，可排除；

• 急性肺栓塞：多有呼吸困难、胸痛、咯血，心电图可见 S₁QⅢTⅢ 改变，D-二聚体显著升高，肺动脉 CTA 可明确，患者无相关症状，可进一步完善 D-二聚体排除；

• 自发性气胸：多有突发胸痛、呼吸困难，患侧呼吸音消失，胸片可见气胸线，患者无胸痛，双肺满布哮鸣音，可排除。

五、诊疗计划

氧疗与呼吸支持（核心）

• 给予高流量鼻导管吸氧 6-8L/min，维持 SPO₂≥90%，PaO₂≥60mmHg；

• 若氧疗效果不佳，及时改为无创呼吸机辅助通气（BiPAP 模式），参数：IPAP 15-25cmH₂O，EPAP 5-10cmH₂O，呼吸频率 12-16 次 / 分；

• 若出现意识障碍、呼吸抑制、PaCO₂进行性升高，立即行气管插管有创机械通气。

支气管扩张剂治疗

• 短效 β₂受体激动剂联合抗胆碱能药物：沙丁胺醇雾化液 5mg + 异丙托溴铵雾化液 2mL 雾化吸入 q1h，连续 3 次，后改为 q4-6h；

• 静脉茶碱类药物：氨茶碱注射液 0.25g 静脉滴注 bid，注意监测血药浓度，避免不良反应。

糖皮质激素治疗

• 全身激素：给予甲泼尼龙琥珀酸钠 80mg 静脉滴注 bid，病情缓解后逐渐减量，疗程 5-7 天；

• 吸入激素：继续吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂 160/4.5μg bid，病情稳定后调整剂量。

抗感染治疗

• 患者无发热、咳脓痰，白细胞及中性粒细胞正常，降钙素原正常，无细菌感染证据，暂不给予抗生素；

• 若出现发热、咳脓痰，白细胞及中性粒细胞升高，及时给予抗生素抗感染治疗。

对症支持治疗

• 补液：静脉补液维持水电解质、酸碱平衡，每日入量 2000-3000mL，稀释痰液；

• 纠正酸碱失衡：根据血气分析结果，及时纠正代谢性酸中毒；

• 避免接触过敏原：脱离花粉环境，给予氯雷他定片 10mg qd 口服抗过敏治疗。

监护与护理

• 呼吸科特级护理，持续心电监护、血压监测、血氧饱和度监测；

• 卧床休息，半卧位，保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、排痰；

• 每 1 小时记录生命体征、血氧饱和度变化，每 4 小时复查血气分析。

并发症防治

• 气胸、纵隔气肿：若出现突发胸痛、呼吸困难加重，立即行胸片检查，明确诊断后行胸腔闭式引流术；

• 呼吸衰竭：密切监测血气分析变化，及时调整呼吸支持方式；

• 心律失常：密切监测心电图变化，及时处理心律失常；

• 激素不良反应：给予质子泵抑制剂预防消化道出血，监测血糖变化。

完善相关检查

• 实验室检查：复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、C 反应蛋白、降钙素原、D-二聚体、血 IgE、过敏原检测；

• 影像学检查：完善胸部 CT 平扫，排除肺部其他病变；

• 其他检查：肺功能检查（病情稳定后），评估肺功能情况；支气管舒张试验，明确哮喘诊断。

健康教育与长期管理

• 告知患者及家属病情危重性，签署病危通知书、吸氧知情同意书、无创呼吸机使用知情同意书等；

• 健康教育：避免接触过敏原，规律吸入糖皮质激素及支气管扩张剂，随身携带沙丁胺醇气雾剂，掌握正确的吸入方法；

• 长期管理：定期门诊随访，复查肺功能，调整治疗方案，进行哮喘自我管理教育。

上级医师签名：XXX住院医师签名：XXX

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