门诊票据丢失情况说明

📋具体格式如下：

情 况 说 明

    因本人不慎将灵石县人民医院门诊票据xxx 元丢失，请给予重新打印。无任何纠纷，一切后果与医院无关。

患者姓名：xxx

代办人与患者关系：________

代办人姓名：（盖章）xxx手机号：xxx

票据收费时间：________

                                                        重新打印时间：________

✏️ 请按格式填写，并至门诊窗口办理重新打印。