夜雨聆风
投诉编号：[由医院纪检/监察室或投诉管理部门统一编制]
受理日期：____年____月____日 ____时____分
受理部门：________________________
受理人：________________________
第一部分：投诉人信息（如投诉人不愿公开身份，可匿名，但尽量鼓励填写以便反馈处理结果）
项目内容
投诉人姓名
与患者关系□ 本人 □ 家属 □ 亲友 □ 其他 ________
联系电话
有效地址/邮箱（用于结果反馈）
投诉方式□ 来访 □ 电话 □ 信函 □ 网络 □ 其他
第二部分：被投诉对象信息
项目内容
被投诉对象类型□ 临床医生 □ 护士 □ 医技人员（B超、检验等）
□ 行政管理人员 □ 后勤服务人员 □ 整个科室（________科室）
□ 其他 ________
被投诉人/科室（请填写具体姓名或科室名称）
涉及就诊时间____年____月____日 ____时 左右
涉及就诊地点/科室（如：门诊三楼内科诊室、住院部XX病区）
患者姓名/病历号（非常重要，用于核实情况）
第三部分：投诉内容与类别
1. 主要投诉类别（可多选）：
服务态度问题：如语言生硬、冷漠推诿、缺乏耐心、解释不清等。
医疗服务质量问题：如诊疗草率、操作不规范、延误诊疗等。
收受“红包”、回扣问题：如暗示或索要财物、收取红包、开单提成等。
不合理收费问题：如分解收费、超标收费、私收费、费用不透明等。
隐私保护问题：如泄露患者隐私、检查或讨论病情未回避他人等。
不合理开具证明：如出具虚假医学证明、假病历等。
其他违规违纪行为：如________________________。
2. 事件详细经过（请尽可能详细、客观地描述时间、地点、人物、事件起因、经过和结果）：
（可另附页书写）
3. 投诉人的主要诉求（希望医院如何解决）：
要求道歉（书面/口头）
要求调查并给予处理结果
要求退还多收/不合理费用
要求经济赔偿
要求整改相关服务
其他：________________________
第四部分：证据材料清单（如有，请打勾并提供附件）
书面材料
收费票据/清单
照片
音频/视频资料
证人信息（姓名：，联系方式：）
其他：________________
第五部分：受理处理意见（由受理部门填写）
项目内容
情况初步判断□ 情况属实 □ 部分属实 □ 存在误会 □ 查无实据 □ 其他
拟办意见
受理人签名：_________ 日期：____年____月____日
部门负责人批示
负责人签名：_________ 日期：____年____月____日
调查处理结果摘要（可附详细调查报告）
处理部门签名/盖章：_________ 日期：____年____月____日
反馈情况记录□ 已通过（电话/信函/面谈）方式向投诉人反馈
反馈日期：年____月____日
投诉人对处理结果的满意度：□ 满意 □ 基本满意 □ 不满意
反馈人签名：_____
第六部分：备注
本院承诺对投诉人信息严格保密。
投诉人应如实反映情况，不得捏造事实，诬告陷害他人。
本院将在收到投诉后[例如：15个工作日] 内进行调查核实并予以答复。
使用说明和建议：
表格管理：此表应由医院纪检监察室、医患关系办公室或专门的投诉管理部门统一印制和管理。每份投诉表应有唯一的“投诉编号”。
信息化：建议将表格电子化，纳入医院信息管理系统，便于跟踪、统计和分析。
流程透明：确保投诉受理、调查、处理、反馈的整个流程有记录、可追溯，形成闭环管理。
培训：对受理投诉的工作人员进行培训，确保其能专业、耐心、公正地处理各类投诉。
公示：在医院官方网站、院内公告栏等地方公布此投诉渠道（包括电话、地址、邮箱），方便患者及家属使用。