33|中医住院病历模板:内分泌专业

内分泌科临床规范

📦 4 Parts + Conclusion

👉 滑动

全身代谢情况

重点排查有无畏寒、怕热、异常多汗、心悸、多食、多饮、多尿、不明原因肥胖或消瘦、毛发干枯脱落、乏力等代谢异常症状，明确症状发作规律、诱发及缓解因素。

精神神志状态

详细记录有无嗜睡、精神怠惰、反应迟钝、性格改变、情绪异常、记忆力减退、注意力不集中等神经精神症状，区分生理性与内分泌紊乱所致神志异常。

视力视野情况

明确有无视物模糊、视力下降、视野缺损、复视、眼部干涩不适等症状，排查内分泌腺体病变累及眼部的特征性表现。

四肢骨骼肌肉

重点采集有无骨关节疼痛、自发性骨折、肌肉酸痛、肢体震颤、四肢麻木、感觉异常、肢体活动不利等症状，明确症状部位、程度、发作频次及与活动、休息的关联。

生殖发育情况

详细记录有无性器官过早发育、发育迟缓、性功能异常，女性重点排查月经紊乱、闭经、不孕等异常表现，精准记录发病时间及演变过程。

其他病史采集

详细记录患者既往精神创伤、手术史、外伤史、全身或局部感染史，重点排查家族中有无糖尿病、甲状腺疾病等内分泌遗传性疾病史，为疾病诊断及鉴别诊断提供依据。

全身情况

评估患者神志、精神状态、发育营养、体型体态；判断生长发育是否过速或迟缓；仔细观察全身皮肤黏膜有无色素沉着、溃疡、瘀斑、痛风结石、干燥脱屑、毛发异常脱落或增生。

甲状腺专科查体

重点检查甲状腺是否肿大，精准评估肿大程度、腺体质地（柔软、质韧、坚硬），排查有无局部压痛、腺体震颤、颈部血管杂音。

眼部查体

重点观察双眼有无突出、眼睑水肿、眼睑退缩、结膜充血等突眼征，评估眼球活动度、视力及视野情况。

生殖系统查体

评估外生殖器发育情况，排查有无发育畸形、发育迟缓、异常增生等发育异常表现。

骨骼肌肉查体

检查全身骨骼关节有无畸形、肿胀、压痛，评估四肢肌张力、肌力是否正常；排查有无肌无力、肌肉萎缩、双手细微震颤、肢体活动障碍等体征。

实验室检查

空腹及餐后血糖、血尿酸、甲状腺功能（T₃、T₄、TSH）、胰高血糖素、尿常规、生化全套、糖化血红蛋白等代谢及内分泌指标检测。

功能检查

基础代谢率测定、胰岛功能检测、动态血压监测等。

影像学及特殊检查

眼底检查、甲状腺超声、血管超声、内分泌腺体影像学检查等。

主诉

间断乏力、口干4年，加重伴双下肢疼痛2周。

现病史

患者2006年8月无明显诱因出现周身乏力、口干多饮症状，就诊于外院，查空腹血糖9.3mmol/L，餐后血糖15.2mmol/L，尿糖（+++），胰岛功能检测提示胰岛素分泌高峰延缓，明确诊断为“2型糖尿病”，予阿卡波糖片50mg 每日三次口服降糖治疗，患者乏力、口干症状显著缓解，血糖控制平稳。2009年患者劳累后上述症状复发加重，血糖控制不佳，餐后血糖最高达17mmol/L，于我院住院治疗，调整降糖方案为诺和灵30R胰岛素早14u、晚8u餐前皮下注射，症状缓解、血糖平稳后出院。出院后患者规律胰岛素治疗，空腹血糖波动于5～6mmol/L，餐后血糖波动于7～9mmol/L。

2周前患者无明显诱因再次出现乏力、口干加重，伴双下肢乏力、疼痛，行走活动后加重，步行5-10分钟即需休息方可继续活动。就诊于我院门诊，查空腹血糖9.5mmol/L，尿常规示尿糖1000mg/dl，尿酮体（-）、尿蛋白（-），下肢血管超声提示双下肢动脉硬化伴斑块形成。为求系统中西医结合诊治，门诊以“2型糖尿病、消渴病”收入院。刻下症：周身乏力，口干欲饮，时有胸闷，无头晕头痛，双下肢乏力、疼痛，饮食可控，夜眠可，小便频、夜尿1-2次，大便干结、每日1行。

既往史

高血压病史4年，最高血压170/100mmHg，目前口服硝苯地平缓释片控制血压，血压维持于140/85mmHg左右。否认冠心病、慢性肾病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于北京，久居本地，居住及工作环境良好，无疫区、疫水、地方病接触史。无粉尘、有毒有害物质、放射性物质接触史。有吸烟史，5支/日，否认饮酒史，生活作息基本规律。

婚育史

21岁结婚，配偶身体健康，育1子1女，子女均体健。

家族史

否认糖尿病、甲状腺疾病等内分泌遗传性疾病及其他家族遗传病史。

体格检查

T：36.5℃　P：72次/分　R：19次/分　BP：122/85mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，面色无华，形体中等，自主体位，步态稳健，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、色素沉着、瘀斑、溃疡及痛风结节，皮肤弹性可，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅五官无畸形，双侧睑结膜无苍白，球结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无突眼征。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，双侧甲状腺无肿大、无震颤及血管杂音，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心浊音界无扩大。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁无静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，棘突无压痛叩痛，四肢关节无畸形、肿胀，肌张力正常，无肌肉萎缩、肢体震颤。双下肢皮肤温度减低、肌肤黯红，趾端轻度发紫，双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱，双下肢痛觉、位置觉正常，跟腱反射对称正常。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。舌黯红，苔薄白，脉沉细。

专科检查

身高：160cm，体重：55kg，BMI：21.5kg/m²

辅助检查

1. 门诊空腹血糖：9.5mmol/L（2010-09-10）；

2. 尿常规：尿糖1000mg/dl，尿酮体（-），尿蛋白（-）；

3. 下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成；

4. 入院急查生化：血糖8.9mmol/L，余指标未见明显异常（2010-09-13）。

初步诊断

医师签名：肖××

病例特点

1. 老年女性，慢性病程，反复发作，近期急性加重。患者4年前确诊2型糖尿病，先后口服阿卡波糖、皮下注射胰岛素控制血糖，病情反复、呈渐进性加重趋势。2周前无诱因出现乏力、口干加重，伴双下肢乏力、活动后疼痛，门诊检查提示血糖升高、双下肢动脉硬化伴斑块形成，为系统诊治入院。刻下乏力口干、时有胸闷、双下肢疼痛，小便频，夜尿增多，大便干结。

2. 既往高血压病史4年，长期口服药物降压，血压控制尚可，无其他慢性病史及过敏史。

3. 查体：T：36.5℃ P：72次/分 R：19次/分 BP：122/85mmHg，心肺腹查体未见明显异常，双下肢皮肤皮温减低、肤色黯红、趾端发紫，双足背动脉搏动减弱。舌黯红，苔薄白，脉沉细。

4. 辅助检查提示空腹及静脉血糖升高，尿糖阳性，下肢血管超声提示动脉硬化伴斑块形成，符合糖尿病血管并发症改变。

拟诊讨论

一、中医辨病辨证依据及鉴别

患者以长期口干多饮、周身乏力、小便频、肢体疼痛为主症，病程迁延日久，符合中医“消渴病”范畴。患者年老体虚，久病耗气伤阴，致气阴两虚，津液不能正常输布，故见口干欲饮、乏力、小便频；久病气虚无力行血，瘀血阻滞脉络，肢体经脉失养，故见双下肢疼痛、肌肤黯红、趾端瘀滞；阴津亏虚、肠道失润，故见大便干结。结合舌黯红、苔薄白、脉沉细，辨证为气阴两虚、瘀血阻络证。病位在脾、胃、肝、肾，累及脉络，病性本虚标实，预后一般。

鉴别：本病需与“瘿气”鉴别。瘿气虽可见多食、消瘦、口干等症，但多伴随心悸手抖、多汗烦躁、情绪激动、颈前肿块等特征，与本病以多饮多尿、肢体脉络瘀阻为核心表现不同，可明确鉴别。

二、西医诊断依据及鉴别

1. 老年女性，慢性反复口干、乏力4年，加重伴双下肢疼痛2周，符合2型糖尿病慢性进展、出现并发症的病程特点；

2. 既往明确高血压病史4年，血压最高170/100mmHg，可诊断高血压病3级（极高危组）；

3. 查体见双下肢皮温减低、肤色黯红、趾端发紫、足背动脉搏动减弱，提示下肢血管循环障碍；

4. 多次血糖检测提示血糖升高，尿糖阳性，下肢血管超声提示双下肢动脉硬化伴斑块形成，符合2型糖尿病合并周围血管病变诊断。

鉴别：需与1型糖尿病、继发性糖尿病鉴别。1型糖尿病多见于青少年，起病急、胰岛素绝对缺乏，无慢性渐进病程；继发性糖尿病多由胰腺疾病、内分泌疾病诱发，患者无相关原发病史，结合年龄、病程及检查结果可排除。

初步诊断

诊疗计划

1. 完善入院常规检查，动态监测血糖、血压、血氧饱和度，完善糖化血红蛋白、甲状腺功能、眼底检查、24小时动态血压等相关检查，全面评估血糖、血压控制情况及内分泌并发症，进一步明确病情。

2. 西医对症支持治疗：予胰岛素皮下注射精准调控血糖、口服药物平稳降压，配合改善下肢循环、抗动脉硬化等对症治疗，动态调整药物剂量，密切监测血糖、血压波动，防治病情进展及并发症加重。

3. 中医治则：益气养阴、活血通络，予中药汤剂口服联合中药泡足外治，配合中成药益气养阴、活血通络。

中药汤剂口服

黄芪15g、太子参15g、麦冬15g、玄参15g、当归10g、生地15g、川芎10g、赤芍10g、桂枝10g、桃仁10g、红花10g、牛膝10g。3剂，水煎服，日1剂。

黄芪15g、太子参15g、麦冬15g、玄参15g、当归10g、生地15g、川芎10g、赤芍10g、桂枝10g、桃仁10g、红花10g、牛膝10g

中药外洗泡足方

黄芪50g、生地40g、当归20g、川芎20g、桃仁15g、红花15g、赤芍20g、地龙15g、忍冬藤30g、青风藤30g、鸡血藤45g、威灵仙15g。3剂，水煎取液1000ml，泡足用，日1剂。

黄芪50g、生地40g、当归20g、川芎20g、桃仁15g、红花15g、赤芍20g、地龙15g、忍冬藤30g、青风藤30g、鸡血藤45g、威灵仙15g

要点回顾