夜雨聆风病历书写只是流水账？
血液科病历这样写
才够专业2026年08月21日
症状采集要点 · 体格检查 · 辅助检查 · 应用举例
病历书写规范
📦 2 Parts + Conclusion
👉 滑动
PART 01
专业特点
采集·查体·检查
PART 02
应用举例
入院记录·病程
PART ///
写在最后
系统规范
系统梳理症状诱因与演变，为疾病分型与鉴别提供完整临床依据
血液科疾病的病历书写，核心在于分类细致采集核心症状，明确症状诱因、发作特点、演变规律与伴随表现，并系统排查饮食、环境、毒物、辐射、感染、遗传等致病因素。
血液系统疾病多累及全身，体格检查需全面系统、突出专科重点，重点筛查造血系统异常相关阳性体征，兼顾全身脏器评估，避免遗漏隐匿病变。
01
PART
专业特点
PROFESSIONAL FEATURES
（一）症状采集要点
血液科疾病主要分为贫血性疾病、出血性疾病、血液系统肿瘤三大类，各类疾病临床表现各具特征，临诊需分类细致采集核心症状，明确症状诱因、发作特点、演变规律、伴随症状，系统梳理疾病诊治经过、用药史、病情转归，详细排查饮食、环境、毒物、辐射、感染、遗传等相关致病因素，为疾病分型、鉴别诊断及病情评估提供完整临床依据。
贫血性疾病
详细记录头晕、乏力、心悸、气短、面色苍白、活动耐量下降等核心贫血症状的发作时间、轻重程度、诱发及缓解因素；重点采集饮食营养状况、胃肠道消化吸收功能、女性月经经量、孕产史等与贫血密切相关的信息；详细排查既往反复感染、药物服用、食物刺激、慢性失血等诱发因素。
出血性疾病
精准记录出血全部临床表现，明确出血部位，涵盖皮肤、黏膜、牙龈、鼻腔、内脏等出血位置；详细记录出血量、出血频次、出血颜色、持续时间及自愈情况；全面排查外伤、感染、药物、饮食、劳累等潜在诱发因素，区分自发性出血与诱发性出血。
血液肿瘤性疾病
重点采集淋巴结、肝脾肿大相关病史，记录肿块发现时间、发现方式、具体大小、增长变化趋势及有无疼痛、粘连等伴随表现；详细追溯既往用药史、化学毒物接触史、放射性物质暴露史、反复感染史等高危个人史；系统记录患者既往身体健康状况，重点排查家族血液系统遗传性疾病及肿瘤病史。
（二）体格检查要点
血液系统疾病多累及全身，体格检查需全面系统、突出专科重点，重点筛查造血系统异常相关阳性体征，兼顾全身脏器评估，避免遗漏隐匿病变。
浅表淋巴结查体
系统检查颈部、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结，精准记录肿大淋巴结的部位、数量、大小、质地软硬、活动度、有无压痛、是否融合粘连、局部皮肤有无红肿破溃。
肝脾查体
重点触诊肝脏、脾脏肋下是否肿大，详细记录肿大程度、脏器质地、表面光滑度、边缘形态（锐利/钝圆）、有无压痛及叩击痛，评估肝脾功能受累情况。
皮肤及骨骼查体
仔细观察全身皮肤黏膜色泽，排查有无苍白、黄染、皮疹、紫癜、瘀点、瘀斑、出血灶；重点检查胸骨及全身骨骼有无压痛、叩痛，关节有无肿痛、活动异常，全面采集血液疾病特征性体征。
（三）辅助检查项目
基础血液检查
血常规、血清铁蛋白、外周血细胞形态分析。
骨髓专项检查
骨髓穿刺涂片、骨髓活检、骨髓细胞形态学分析。
免疫及基因检测
白血病免疫分型、T细胞亚群检测、血细胞CD55、CD59免疫表型检测、染色体核型分析、白血病相关基因PCR检测。
特异性鉴别试验
Ham‘s试验、Coomb‘s试验等溶血相关检查。
影像学及常规检查
胸部CT、全身影像学筛查、感染指标筛查等。
02
PART
应用举例
APPLICATION EXAMPLES
（一）入院记录
姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业：如实填写
入院时间：2010年08月27日15时
记录时间：2010年08月27日15时
发病节气：处暑
病史陈述者：患者本人及家属
出生地：北京市
主诉：乏力、气短1年余，化疗后11天，发热1天。
现病史：患者2009年7月无明显诱因出现周身乏力、鼻出血，无头晕头痛、发热恶寒，无咳嗽咳痰、心慌胸闷，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无呕血咯血、黑便血尿，无胸骨及全身骨骼关节疼痛。就诊于外院查血常规提示白细胞显著升高，WBC 24.7×10⁹/L。为明确诊治就诊于北京某三甲医院，完善骨髓穿刺提示原淋+幼淋占94.5%；免疫分型提示表达HLA-DR、CD19、CD34、CD10、CD22；染色体核型46，XX，确诊为“急性B淋巴细胞白血病”。
确诊后予VP+VDLP方案规范化疗1疗程，治疗后骨髓达到完全缓解（CR1）。后续先后予HD-MTX、VDLP、IDA+Ara-C+NVT等方案多次巩固强化化疗，期间规律行腰椎穿刺+鞘内注射治疗5次，脑脊液检查均未见异常，病情控制平稳。2010年3月复查骨髓穿刺提示原淋+幼淋93.5%，提示疾病复发，再次予VDLP方案化疗，骨髓二次达到完全缓解（CR2），后续予VP方案巩固治疗。
2010年5月复查骨髓穿刺提示骨髓增生活跃，幼稚淋巴细胞11%，免疫残留提示3.6%异常幼稚B淋巴细胞，染色体及白血病基因检测未见明显异常。予MTX+Ara-C+L-ASP方案化疗，化疗后骨髓抑制期合并右眼蜂窝织炎、铜绿假单胞菌败血症，经高级别抗生素抗感染治疗后痊愈，治疗期间筛查提示肺部多发高密度斑片影、真菌抗原升高，考虑肺部真菌感染，予伊曲康唑抗真菌治疗后肺部病灶逐步缩小。
2010年6月复查骨髓穿刺提示骨髓增生Ⅱ级，幼稚淋巴细胞33%，免疫残留提示大量异常幼稚淋巴细胞。予减量Hyper-CVAD+VP-16方案化疗，化疗后再次出现骨髓抑制，合并屎肠球菌败血症，抗感染治疗后病情好转，但肺部真菌感染病灶较前扩大，先后更换伊曲康唑注射液、卡泊芬净、伏立康唑抗真菌治疗。
2010年8月于外院住院治疗，查血常规提示三系减少，骨髓穿刺提示骨髓增生Ⅰ级，原幼淋细胞94%，免疫残留提示大量异常B淋巴细胞，胸部CT提示双肺慢性炎症。予伏立康唑、复方新诺明抗感染，联合升白、升血小板、成分血输注等支持治疗后肺部病灶较前好转。后于我科住院，经对症支持治疗后患者一般状况改善，血常规提示幼稚淋巴细胞比例67%，科室查房评估后予MTX+6-PM+Pred+浙贝母颗粒方案化疗。
现为化疗后第11天，患者出现发热症状，为求系统中西医结合诊治收入我科。刻下症：发热恶寒，周身乏力，偶有干咳，无咯血、胸痛，无头晕头痛、恶心呕吐，无腹痛腹泻，纳食可，夜眠安，二便调。
既往史：1976年确诊甲型病毒性肝炎，已临床治愈。2009年化疗期间因长期应用激素，继发类固醇性糖尿病。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认结核等其他传染病史。否认手术、外伤史，有B型血制品输注史。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于北京，久居本地，无疫区、疫水、地方病接触史。无烟酒等不良嗜好，无放射性物质、化学毒物、粉尘接触史，生活作息规律。
婚育史：27岁结婚，育1女，配偶及女儿身体均健康。
家族史：父亲因肺癌去世，否认其他家族遗传性疾病及血液系统疾病病史。
体格检查：T：38.3℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg神志清楚，精神可，发育正常，营养一般，自主体位，步入病房，对答切题，查体合作。轻度贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、肝掌及蜘蛛痣，四肢皮肤可见陈旧性出血点、瘀点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅五官无畸形，睑结膜稍苍白，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇色淡，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙对称，双侧呼吸运动、语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩击痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。双下肢轻度水肿。脊柱四肢无畸形，关节无肿痛，活动正常。神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
辅助检查：
血常规（2010-09-27 外院）：WBC 0.81×10⁹/L，RBC 1.7×10¹²/L，HGB 54.4g/L，LY% 86.00%，NE% 2.1%，LY# 0.07×10⁹/L，NE# 0.02×10⁹/L，PLT 7×10⁹/L；
骨髓象（2010-09-03 外院）：骨髓粒、红系统增生受抑，全片以原始+幼稚淋巴细胞增生为主，占88%，诊断急性淋巴细胞白血病（L1型）。
初步诊断中医诊断：虚劳 气血两虚证西医诊断：1. 急性淋巴细胞性白血病（B细胞性）；2. 肺部感染；3. 类固醇性糖尿病 医师签名：王××
（二）首次病程记录
2010-08-27 15:00患者段××，女，56岁，退休人员，因“乏力、气短1年余，化疗后11天，发热1天”，于2010年08月27日15时由门诊以“急性淋巴细胞白血病、虚劳”收入院。
病例特点
中年女性，慢性病程，反复发作，多次化疗后病情反复。患者1年余前确诊急性B淋巴细胞白血病，先后予多种方案规范化疗，病情多次缓解后复发，化疗期间反复出现骨髓抑制、败血症、肺部真菌感染等严重并发症，经抗感染、对症支持治疗后可好转。本次为化疗后第11天，新发发热恶寒、干咳、乏力症状，为求进一步中西医结合治疗入院。
既往甲型肝炎治愈病史、类固醇性糖尿病病史，有血制品输注史，无药物过敏史。
查体：T：38.3℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg，轻度贫血貌，四肢皮肤可见陈旧性出血瘀点，双下肢轻度水肿，心肺腹查体未见明显异常。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
外院辅助检查提示血常规三系重度减少，骨髓穿刺提示原始、幼稚淋巴细胞大量增生，符合急性淋巴细胞白血病复发、骨髓抑制表现，结合肺部影像学检查，合并肺部感染。
拟诊讨论
中医辨病辨证依据及鉴别
患者以长期周身乏力、气短、面色苍白、反复出血、发热为主症，病程迁延日久，反复化疗耗伤正气，符合中医“虚劳”范畴。患者久病缠绵，加之化疗药物损伤脏腑气血，致脾胃运化失常、气血生化无源，气血两虚。气虚则周身乏力、气短懒言、卫外不固，易感外邪而发热；血虚则肌肤失养、面色苍白、黏膜出血；气血亏虚、脉络失养，故见脉象沉细。综上辨证为气血两虚证。病位在脾、肾、气血，累及全身，病性属本虚，预后较差。
鉴别：本病需与“血证”鉴别。血证以单纯出血为核心表现，无长期气血亏虚、虚劳羸弱之象；本病以气血亏虚为本，出血、发热为兼症，病程绵长、正气亏虚显著，可明确鉴别。
西医诊断依据及鉴别
1. 中年女性，急性B淋巴细胞白血病病史1年余，多次化疗后病情复发，本次化疗后出现发热、乏力、干咳症状；
2. 既往化疗后继发类固醇性糖尿病，多次化疗后合并感染、骨髓抑制病史；
3. 查体见发热、轻度贫血貌、皮肤陈旧性出血点、双下肢轻度水肿；
4. 血常规提示白细胞、血红蛋白、血小板三系重度减少，骨髓穿刺提示大量原始、幼稚淋巴细胞增生，影像学提示肺部炎症，诊断明确。
鉴别：需与再生障碍性贫血、其他类型白血病鉴别。再生障碍性贫血以骨髓造血衰竭、全血减少为主要表现，无幼稚淋巴细胞异常增生；其他类型白血病免疫分型、骨髓形态与本病存在显著差异，结合患者既往病理及免疫分型结果可排除。
初步诊断中医：虚劳 气血两虚证西医：1. 急性淋巴细胞性白血病（B细胞性）；2. 肺部感染；3. 类固醇性糖尿病
诊疗计划
完善入院常规及专项检查，动态监测体温、脉搏、呼吸、血压，复查血常规、生化、感染指标、凝血功能，完善胸部影像学、骨髓相关检查，全面评估骨髓抑制、感染及全身脏器功能情况。
西医对症支持治疗：予抗感染、退热、升白细胞、升血小板、纠正贫血、控制血糖、营养支持等对症治疗，积极控制肺部感染，改善骨髓抑制状态，防治出血、感染加重。
中医治则：益气健脾、养血补虚，拟予中药汤剂口服补益气血、扶正固本。
饮食调护：清淡、营养、易消化饮食，高蛋白、高维生素饮食，忌食辛辣、生冷、坚硬、油腻刺激之品，少食多餐，保证营养摄入，扶助正气。
生活调摄：避风寒、慎起居、调情志，严格卧床休息，减少活动，预防外伤及出血；注意个人卫生，预防交叉感染，避免劳累，助力机体恢复。
医师签名：王××
///
LAST
写在最后
SUMMARY
血液科病历书写要点小结
症状分层采集 · 查体全面系统 · 辅助检查精准
病历书写是临床思维的载体，血液科病历尤其需要系统、精准、规范。从症状采集到体格检查，再到辅助检查与诊疗计划，每一环节的完整记录，都是对患者病情的全面把握，也是临床决策的坚实基础。
掌握血液科病历书写的专业特点，以规范为起点，以精准为追求，方能写好每一份病历，服务好每一位患者。
